Esguince de tobillo: ligamentos afectados, síntomas y tratamiento

Anatomía

El tobillo es una articulación compuesta por la parte distal de la tibia, el peroné y el astrágalo, formando la llamada mortaja tibioperoneoastragalina, que está estabilizada por varios ligamentos, que se pueden distender cuando se produce un esguince. Los ligamentos del tobillo que se ven afectados con más frecuencia son:

• El ligamento peroneo- astragalino
• El ligamento peroneo-calcáneo

Las lesiones de los ligamentos se denominan esguinces. El esguince más frecuente producido es el del ligamento lateral externo, del fascículo peroneo astragalino anterior, y suele producirse al forzar la inversión del pie (al doblarse el pie apoyándose sobre el borde antero-externo del mismo).

Estos ligamentos son los conocidos como complejo ligamentario externo del tobillo.

Las tres complicaciones más frecuentes del esguince de tobillo:

• • En primer lugar, cuadros de impingement (atrapamiento) en el que se forma tejido inflamatorio residual intraarticular (cicatriz), que causa una disminución de movilidad y dolor.
  • En segundo lugar, las lesiones osteocondrales o de cartílago, donde se afecta la superficie del cartílago del astrágalo, por compresión en el momento de la lesión. En muchos casos esta lesión empeora cuando existe inestabilidad crónica.
  • Y por último, los cuadros de inestabilidad crónica, donde el paciente presenta episodios repetitivos de torceduras tanto en su vida deportiva con en sus actividades diarias y como consecuencia también dolor.

Tratamiento del esguince de tobillo

Tratamiento conservador

Con un tratamiento conservador, basado en vendaje funcional y fisioterapia, el 80% de los pacientes recuperan su actividad deportiva en un periodo entre 15 días y 3 meses. No es habitual, salvo casos excepcionales, inmovilizaciones rígidas para el tratamiento de esta lesión.

El tratamiento fisioterápico del esguince de tobillo se basa en tres pilares:

• Disminuir la fase inflamatoria.
• Recuperar la movilidad articular y la función muscular.
• Principalmente, trabajo de potenciación muscular de los tendones peroneos y estiramientos del tríceps sural (gemelos y sóleo).
• Por último, son fundamentales los ejercicios de reintroducción deportiva, los llamados ejercicios de propiocepción.

El problema es que del 15% al 20% de los pacientes permanecen sintomáticos a pesar de un tratamiento ortopédico correcto. Pueden presentar dolor en cara lateral del tobillo, inestabilidad o inflamación residual con disfunción

Un giro fundamental que los traumatólogos hemos realizado sobre el tratamiento del esguince de tobillo es que hemos cambiado la clasificación por grados de la lesión (hablábamos de esguince tipo I, II ó III) por un concepto más “anatómico” es decir, ahora nos basamos en la estructura anatómica lesionada para su reparación.

Tratamiento quirúrgico

Tras un diagnóstico basado en la anamnesis (recuperación de información registrada), exploración y pruebas de imagen (Rx y RNM), y si el paciente no presenta mejoría tras 3 meses de un tratamiento de rehabilitación, entonces indicamos la cirugía.

Con el desarrollo de la artroscopia, el concepto y manejo del esguince de tobillo se ha modificado en los últimos años.La artroscopia de tobillo nos permite manejar las tres situaciones descritas en un mismo tiempo quirúrgico.

• En las lesiones de impingement realizamos una extirpación del tejido inflamatorio patológico (cicatriz hipertrófica).
• En las lesiones del cartílago nos permite realizar técnicas de desbridamiento, estimulación y toma de biopsia de cartílago para realizar un implante de cultivo de condrocitos autólologo (ICC) si fuera necesario, con el fin de obtener un cartílago sano en la zona de lesión.
• Y en los cuadros de inestabilidad crónica, procedemos a la reparación de los ligamentos afectados, con una técnica únicamente artroscópica, lo que permite una pronta recuperación del paciente y una cirugía mínimamente invasiva.

¿Qué es un esguince de tobillo?

Un esguince de tobillo es una lesión de los ligamentos que estabilizan la articulación del tobillo. Se produce cuando estos ligamentos se estiran por encima de su capacidad o sufren una rotura parcial o completa.

El mecanismo más frecuente es la flexión plantar con inversión del pie, es decir, cuando el tobillo se “va hacia dentro”. Por eso muchos pacientes describen la lesión diciendo que “el tobillo se me fue para dentro”.

¿Qué ligamentos se lesionan en un esguince de tobillo?

En la mayoría de los esguinces de tobillo se lesionan los ligamentos externos. Los más implicados son:

Ligamento peroneoastragalino anterior

Es el más frecuentemente lesionado. Se daña sobre todo cuando el pie se fuerza en inversión.

Ligamento calcaneoperoneo

Puede lesionarse cuando el esguince es más importante o cuando existe mayor inestabilidad.

Ligamento peroneoastragalino posterior

Se afecta con menos frecuencia y suele aparecer en lesiones más graves.

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Síntomas de un esguince de tobillo

Los síntomas más frecuentes son:

• dolor en la cara lateral del tobillo,
• inflamación,
• dificultad para apoyar,
• hematoma,
• sensación de inestabilidad,
• limitación de la movilidad,
• dolor al caminar o al girar el pie.

En casos más leves, el paciente puede seguir caminando con molestias. En lesiones más importantes puede aparecer una clara dificultad funcional desde el primer momento.

Síntomas de un esguince de tobillo

Los síntomas más frecuentes son:

• dolor en la cara lateral del tobillo,
• inflamación,
• dificultad para apoyar,
• hematoma,
• sensación de inestabilidad,
• limitación de la movilidad,
• dolor al caminar o al girar el pie.

En casos más leves, el paciente puede seguir caminando con molestias. En lesiones más importantes puede aparecer una clara dificultad funcional desde el primer momento.

Diagnóstico del esguince de tobillo

El diagnóstico se basa en:

• anamnesis, para conocer cómo se produjo la lesión,
• exploración física, valorando dolor, estabilidad e inflamación,
• pruebas de imagen, cuando es necesario.

Las pruebas más utilizadas son:

• radiografía, para descartar fracturas asociadas,
• resonancia magnética, si se sospechan lesiones ligamentarias, cartilaginosas o persistencia de síntomas,
• en algunos casos, otras pruebas complementarias según la evolución.

Ejercicios y recuperación

La recuperación no debe centrarse solo en que desaparezca el dolor, sino en restaurar la función del tobillo. Para ello suelen ser importantes:

• trabajo de movilidad,
• fortalecimiento de los peroneos,
• estiramiento del tríceps sural,
• ejercicios de equilibrio y propiocepción,
• reintroducción progresiva al deporte.

Una recuperación incompleta puede favorecer recaídas o sensación de tobillo inestable.

Complicaciones del esguince de tobillo

Aunque muchos esguinces evolucionan bien, algunos pacientes siguen con síntomas a pesar del tratamiento correcto. Las complicaciones más frecuentes son:

Impingement o atrapamiento

Aparece cuando se forma tejido inflamatorio residual dentro de la articulación, provocando dolor y pérdida de movilidad.

Lesiones osteocondrales

Puede lesionarse el cartílago del astrágalo en el momento del traumatismo, especialmente por compresión.

Inestabilidad crónica de tobillo

Algunos pacientes presentan torceduras repetidas, sensación de fallo y dolor recurrente, tanto en el deporte como en la vida diaria.

¿Cuándo se opera un esguince de tobillo?

Si después de unos 3 meses de rehabilitación bien realizada el paciente continúa con dolor, inestabilidad o disfunción, puede valorarse tratamiento quirúrgico.

La cirugía puede estar indicada en casos de:

• inestabilidad crónica,
• impingement persistente,
• lesiones del cartílago,
• fracaso del tratamiento conservador.