En la evaluación inicial es importante tratar de discernir si se trata de un dolor de hombro o un dolor referido. A menudo, una detallada historia clínica y exploración física es más importante que las pruebas diagnósticas de imagen para orientar el problema.
El dolor de hombro puede ser secundario a un traumatismo o accidente definido, o puede presentarse de una forma más insidiosa sin traumatismo.
En este segundo caso, hay que distinguir si el dolor procede del hombro o se trata de un dolor referido por otras causas ajenas a la región del hombro como son dolores radiculares (por compresión de las raíces nerviosas, habitualmente a nivel cervical), o incluso lesiones torácicas, pulmonares o abdominales.
Cuando el origen del dolor está en el hombro, a menudo se reproduce con determinados movimientos, y se manifiesta con rigidez, debilidad, falta de función, o inestabilidad. Las actividades que aumentan la sintomatología, tanto en el ámbito laboral como en el deporte o en el hogar, pueden orientar el diagnóstico.
Antecedentes médicos como enfermedades reumáticas, diabetes, trastornos de tiroides, traumatismos previos, cirugías en la región del hombro, son muy importantes ya que determinadas patologías de hombro como la Capsulitis Adhesiva son más frecuentes en pacientes con determinadas enfermedades.
La localización del dolor en la región del hombro orienta sobre determinados procesos. Las causas más comunes del dolor de hombro son:
Todas estas causas frecuentes de dolor de hombro de características mecánicas suelen provocar dolor en la cara antero lateral del hombro y sobre el músculo deltoides, incluso en la cara lateral del brazo de tal modo que algunos pacientes lo relacionan más con el brazo que con el hombro. Algunas consideraciones:
La inestabilidad se manifiesta por la sensación de que el hombro se va a salir de su sitio, a veces es evidente cuando hay antecedentes de luxación franca que ha precisado reducción en un centro hospitalario, pero otras veces puede ser más sutil con subluxaciones o sensación de que el hombro se desencaja o se engancha. Es mucho más frecuente en pacientes jóvenes. La sensación de encasquillamiento al elevar el brazo o al hacer movimientos de rotación en separación del brazo es sugestiva del síndrome subacromial también llamado Impingement.
Otras veces los pacientes consultan por dolor muy localizado y aparición de un bulto en la parte superior del hombro al final de la clavícula, a menudo se debe a una artrosis acromioclavicular, que no es exclusiva de pacientes ancianos sino que se puede dar en pacientes relativamente jóvenes, sobre todo varones que practican deporte.
El diagnóstico suele ser evidente en la exploración ya que es un dolor muy selectivo que aumenta con la acción de cruzar el brazo por delante del tórax. También suele ser bastante localizado el dolor procedente de la patología inflamatoria o degenerativa del tendón de la porción larga del bíceps ya que se localiza en la corredera bicipital, y aumenta con algunas maniobras de exploración que producen tensión o subluxación del bíceps.
El dolor difuso en la parte posterior del hombro es más inespecífico, puede ser secundario a artrosis glenohumeral (más típico de pacientes de mayor edad, en general por encima de 50 años), en cuyo caso suele asociarse a crujidos dolorosos al hacer movimientos de rotación del brazo, pero también el dolor referido por patología de las raíces cervicales (hernia de disco o artrosis cervical) suele manifestarse a nivel del trapecio y la parte posterior de la escápula sobre todo en su ángulo superomedial.
Cuando el dolor se distribuye (“irradia”) hacia el brazo por debajo del codo, hay que sospechar afectación de las raíces nerviosas, sobre todo si se acompaña de hormigueos, calambres, alteraciones de sensibilidad o fuerza en la mano o en determinados dedos de la mano.
La patología de la columna cervical es la causa más frecuente de dolor referido hacia la región del hombro, habitualmente el dolor se sitúa a nivel del cuello y el trapecio, la movilidad de la columna cervical es dolorosa y está limitada, en la exploración algunas maniobras de provocación como el test de Spurling (giro de la cabeza hacia el lado afectado aplicando extensión y compresión axial sobre la cabeza) suelen reproducir el dolor.
Existen multitud de pruebas y test clínicos para evaluar diferentes patologías del hombro, pero no tiene sentido realizar todos los test en todos los pacientes, y la exploración tiene que ser dirigida en función del motivo de consulta. No obstante, valorar la localización del dolor, la movilidad del hombro y la fuerza debe realizarse en todos los pacientes. Es importante explorar y comparar los dos hombros y descubrir al paciente de cintura para arriba ya que muchos hallazgos de la exploración no son valorables con la ropa puesta.
La exploración empieza por una inspección del hombro tanto por delante como por detrás para identificar deformidades como la prominencia de la articulación acromioclavicular en pacientes con artrosis acromioclavicular, la deformidad del músculo bíceps en pacientes que han sufrido una rotura espontánea de la porción larga del bíceps (signo de “Popeye“, que a veces el paciente no ha detectado por sí mismo), hematomas en pacientes que han sufrido caídas o traumatismos y que siempre alertan de que algo se ha podido romper, atrofia de alguna región (fosa del supraespinoso, deltoides, infraespinoso: a veces sutiles, y requieren inspeccionar el hombro por detrás comparándolo con el contralateral) como consecuencia de roturas grandes del manguito rotador o de lesiones de los nervios que los inervan.
También hay que valorar la movilidad activa y pasiva comparando los dos hombros (la movilidad se reduce con la edad y por tanto es más relevante la diferencia de movimiento entre los dos hombros del paciente que la movilidad completa). La movilidad activa es la que el paciente puede realizar estando de pie (hasta qué altura puede subir el brazo o llevárselo a la espalda).
La movilidad pasiva se suele explorar tumbado en la camilla. En el hombro rígido (por artrosis, capsulitis o secuelas de fractura), hay una pérdida de movilidad activa y pasiva. Cuando la movilidad pasiva es completa pero la movilidad activa está reducida, habitualmente se debe a la falta de fuerza, ya sea por una rotura masiva de manguito rotador o por lesiones neurológicas.
Cuando hay excesivo dolor de hombro (por ejemplo, en pacientes con tendinitis calcificantes agudas), es difícil valorar la movilidad y la fuerza. Cuando pedimos al paciente que levante el brazo para evaluar la movilidad, es importante inspeccionar el movimiento de la escápula y compararlo con el brazo contralateral, descartando discinesia escapular (movimiento anómalo de la escápula) o compensación escapular, cuyas causas son variadas y requieren una explicación más minuciosa.
La fuerza también se explora en todos los pacientes al menos de forma genérica para descartar debilidad de los principales músculos del manguito rotador, de la región escapular, y en pacientes con sospecha de afectación de los nervios cervicales, en la mano y el brazo.
El dolor con las maniobras de provocación puede limitar la evaluación de la fuerza por lo que en ocasiones se puede reevaluar al paciente tras infiltrar un anestésico local en el espacio subacromial (test de Neer), donde a eliminar el dolor, podemos evaluar de forma más objetiva la competencia de los diferentes músculos del manguito rotador – aun así, sólo se produce una pérdida apreciable de fuerza en la exploración en roturas relativamente grandes de los tendones, la exploración no es capaz de distinguir roturas de pequeño tamaño.
La estabilidad se explora fundamentalmente en pacientes con síntomas de inestabilidad, luxaciones, síntomas de enganche o bloqueo especialmente en pacientes jóvenes, o en pacientes con dolor inexplicable de hombro de características mecánicas con hábitos de laxitud articular generalizada ya que la inestabilidad, aunque habitualmente es obvia cuando el paciente refiere antecedentes de luxación de hombro, puede ser más sutil y manifestarse en forma de dolor mecánico (más frecuente en mujeres jóvenes).
