El dolor de hombro es un motivo de consulta muy frecuente y puede tener orígenes muy distintos. En algunos casos procede de estructuras propias del hombro, como los tendones, la articulación, la cápsula o la clavícula. En otros, se trata de un dolor referido desde la columna cervical, el tórax u otras zonas cercanas.
El dolor de hombro puede ser secundario a un traumatismo o accidente definido, o puede presentarse de una forma más insidiosa sin traumatismo.
En este segundo caso, hay que distinguir si el dolor procede del hombro o se trata de un dolor referido por otras causas ajenas a la región del hombro como son dolores radiculares (por compresión de las raíces nerviosas, habitualmente a nivel cervical), o incluso lesiones torácicas, pulmonares o abdominales.
Cuando el origen del dolor está en el hombro, a menudo se reproduce con determinados movimientos, y se manifiesta con rigidez, debilidad, falta de función, o inestabilidad. Las actividades que aumentan la sintomatología, tanto en el ámbito laboral como en el deporte o en el hogar, pueden orientar el diagnóstico.
Antecedentes médicos como enfermedades reumáticas, diabetes, trastornos de tiroides, traumatismos previos, cirugías en la región del hombro, son muy importantes ya que determinadas patologías de hombro como la Capsulitis Adhesiva son más frecuentes en pacientes con determinadas enfermedades.
La localización del dolor en la región del hombro orienta sobre determinados procesos. Las causas más comunes del dolor de hombro son:
Todas estas causas frecuentes de dolor de hombro de características mecánicas suelen provocar dolor en la cara antero lateral del hombro y sobre el músculo deltoides, incluso en la cara lateral del brazo de tal modo que algunos pacientes lo relacionan más con el brazo que con el hombro. Algunas consideraciones:
La inestabilidad se manifiesta por la sensación de que el hombro se va a salir de su sitio, a veces es evidente cuando hay antecedentes de luxación franca que ha precisado reducción en un centro hospitalario, pero otras veces puede ser más sutil con subluxaciones o sensación de que el hombro se desencaja o se engancha. Es mucho más frecuente en pacientes jóvenes. La sensación de encasquillamiento al elevar el brazo o al hacer movimientos de rotación en separación del brazo es sugestiva del síndrome subacromial también llamado Impingement.
Otras veces los pacientes consultan por dolor muy localizado y aparición de un bulto en la parte superior del hombro al final de la clavícula, a menudo se debe a una artrosis acromioclavicular, que no es exclusiva de pacientes ancianos sino que se puede dar en pacientes relativamente jóvenes, sobre todo varones que practican deporte.
El diagnóstico suele ser evidente en la exploración ya que es un dolor muy selectivo que aumenta con la acción de cruzar el brazo por delante del tórax. También suele ser bastante localizado el dolor procedente de la patología inflamatoria o degenerativa del tendón de la porción larga del bíceps ya que se localiza en la corredera bicipital, y aumenta con algunas maniobras de exploración que producen tensión o subluxación del bíceps.
El dolor difuso en la parte posterior del hombro es más inespecífico, puede ser secundario a artrosis glenohumeral (más típico de pacientes de mayor edad, en general por encima de 50 años), en cuyo caso suele asociarse a crujidos dolorosos al hacer movimientos de rotación del brazo, pero también el dolor referido por patología de las raíces cervicales (hernia de disco o artrosis cervical) suele manifestarse a nivel del trapecio y la parte posterior de la escápula sobre todo en su ángulo superomedial.
Cuando el dolor se distribuye («irradia») hacia el brazo por debajo del codo, hay que sospechar afectación de las raíces nerviosas, sobre todo si se acompaña de hormigueos, calambres, alteraciones de sensibilidad o fuerza en la mano o en determinados dedos de la mano.
La patología de la columna cervical es la causa más frecuente de dolor referido hacia la región del hombro, habitualmente el dolor se sitúa a nivel del cuello y el trapecio, la movilidad de la columna cervical es dolorosa y está limitada, en la exploración algunas maniobras de provocación como el test de Spurling (giro de la cabeza hacia el lado afectado aplicando extensión y compresión axial sobre la cabeza) suelen reproducir el dolor.
No todo dolor que se percibe en el hombro tiene su origen en esta articulación. En algunos pacientes, el dolor puede proceder de la columna cervical, de raíces nerviosas comprimidas o, con menos frecuencia, de otras regiones como el tórax, el pulmón o el abdomen.
Cuando el dolor se origina en el hombro, suele reproducirse con determinados movimientos del brazo y puede asociarse a rigidez, pérdida de fuerza, limitación funcional o sensación de inestabilidad.
En cambio, cuando el dolor es referido, puede acompañarse de molestias en el cuello, trapecio, escápula, brazo, antebrazo o mano. Si el dolor baja por debajo del codo y se asocia a hormigueos, calambres, pérdida de sensibilidad o pérdida de fuerza en la mano, es importante valorar una posible afectación cervical o neurológica.
El dolor de hombro puede aparecer después de un traumatismo claro, como una caída o accidente, o de forma progresiva sin una causa concreta. En este segundo caso, la localización del dolor y los movimientos que lo provocan ayudan a orientar el diagnóstico.
Entre las causas más frecuentes se encuentran:
La zona en la que aparece el dolor puede orientar hacia determinadas patologías. Aunque no permite hacer un diagnóstico definitivo por sí sola, la localización es muy útil para decidir qué estructuras deben explorarse.
El dolor en la parte anterior del hombro puede relacionarse con problemas en la porción larga del bíceps, síndrome subacromial, lesiones del manguito rotador o patología articular.
Cuando el dolor se localiza en la corredera bicipital y aumenta con movimientos que tensan el bíceps, puede sospecharse una tendinopatía o inflamación de este tendón.
Este tipo de dolor puede aparecer al levantar el brazo, cargar peso, realizar gestos repetidos o practicar deportes que implican movimientos por encima de la cabeza.
El dolor en la cara lateral del hombro, sobre la zona del deltoides, es frecuente en lesiones del manguito rotador, tendinitis calcificante y síndrome de compresión subacromial.
Algunos pacientes lo describen más como dolor en el brazo que como dolor de hombro, porque puede extenderse por la cara lateral del brazo sin llegar necesariamente a la mano.
Suele empeorar al elevar el brazo, dormir sobre ese lado o realizar movimientos repetidos por encima de la cabeza.
El dolor posterior del hombro puede tener varias causas. Puede estar relacionado con la articulación glenohumeral, con artrosis, con alteraciones musculares o con dolor referido desde la columna cervical.
Cuando el dolor se localiza en la parte posterior del hombro, trapecio o escápula, y se acompaña de dolor cervical o limitación al mover el cuello, debe valorarse una posible causa cervical.
En pacientes mayores de 50 años, el dolor posterior asociado a crujidos dolorosos al rotar el brazo puede orientar hacia artrosis glenohumeral.
El dolor muy localizado en la parte superior del hombro, cerca del final de la clavícula, puede deberse a artrosis acromioclavicular.
En algunos casos aparece una prominencia o bulto en la zona. El dolor suele aumentar al cruzar el brazo por delante del pecho, gesto que carga la articulación acromioclavicular.
Esta patología no aparece solo en personas mayores: también puede observarse en pacientes más jóvenes, especialmente varones que practican deporte o realizan esfuerzos repetidos.
Cuando el dolor del hombro baja hacia el brazo, hay que valorar cuidadosamente hasta dónde llega y si se acompaña de síntomas neurológicos.
Si el dolor se irradia por debajo del codo, especialmente si hay hormigueos, calambres, alteraciones de sensibilidad o pérdida de fuerza en la mano o en los dedos, se debe sospechar una posible afectación de raíces nerviosas cervicales.
En estos casos, la exploración no debe limitarse al hombro: también debe incluir la columna cervical y una valoración neurológica básica.
El hecho de que el dolor aparezca en el hombro derecho o izquierdo no siempre cambia la causa. En muchos casos, las patologías son las mismas: manguito rotador, síndrome subacromial, tendinitis, capsulitis, artrosis o dolor referido cervical.
Sin embargo, es importante valorar el lado dominante, la actividad laboral, la práctica deportiva, antecedentes de traumatismos y los movimientos repetidos que realiza el paciente.
En personas diestras, el hombro derecho puede sobrecargarse más por actividades repetidas, deporte o trabajo manual. En cambio, el dolor en el hombro izquierdo también debe valorarse según el contexto clínico, especialmente si no se relaciona con movimientos del hombro o aparece con otros síntomas generales.
Además de la localización, existen síntomas asociados que ayudan a diferenciar unas patologías de otras.
La pérdida de movilidad del hombro sin traumatismo previo puede orientar hacia una capsulitis adhesiva u hombro congelado.
En estos casos, suele estar limitada tanto la movilidad activa como la pasiva. El paciente puede tener dificultad para elevar el brazo, girarlo hacia fuera, lavarse la espalda o abrocharse el sujetador.
La pérdida de fuerza real, no explicada solo por dolor, puede aparecer en roturas avanzadas del manguito rotador o en lesiones neurológicas.
En la exploración es importante diferenciar si el paciente no puede hacer fuerza porque le duele o porque realmente existe una debilidad muscular.
La sensación de que el hombro “se sale”, se desencaja o se bloquea puede indicar inestabilidad. Es más frecuente en pacientes jóvenes y en personas con antecedentes de luxación o subluxaciones.
También puede aparecer como sensación de enganche durante movimientos de elevación o rotación del brazo.
Los crujidos dolorosos, especialmente en pacientes de mayor edad, pueden orientar hacia artrosis glenohumeral u otras alteraciones articulares.
No todos los crujidos son patológicos, pero si se acompañan de dolor, rigidez o pérdida funcional, conviene valorarlos.
Los antecedentes del paciente pueden orientar el diagnóstico. Algunas patologías del hombro son más frecuentes en personas con determinadas enfermedades o situaciones clínicas.
Es importante preguntar por:
La capsulitis adhesiva, por ejemplo, es más frecuente en pacientes con diabetes o alteraciones tiroideas.
La exploración física del hombro debe ser dirigida según los síntomas del paciente. No es necesario realizar todos los test clínicos en todos los casos, pero sí conviene valorar siempre la localización del dolor, la movilidad, la fuerza y la estabilidad.
También es importante comparar ambos hombros y explorar al paciente con la zona descubierta, ya que muchos hallazgos no pueden valorarse correctamente con ropa.
La exploración comienza observando el hombro por delante y por detrás. Esta inspección permite detectar deformidades, asimetrías, hematomas, atrofias musculares o prominencias óseas.
Una prominencia en la articulación acromioclavicular puede orientar hacia artrosis acromioclavicular. Una deformidad del bíceps, conocida como signo de Popeye, puede sugerir una rotura de la porción larga del bíceps.
Los hematomas tras una caída o traumatismo deben alertar de la posibilidad de una lesión relevante. Las atrofias en la fosa del supraespinoso, infraespinoso o deltoides pueden aparecer en roturas grandes del manguito rotador o lesiones nerviosas.
La movilidad activa es la que el paciente realiza por sí mismo, por ejemplo al elevar el brazo o llevar la mano a la espalda.
La movilidad pasiva es la que explora el especialista moviendo el brazo del paciente, normalmente con el paciente tumbado.
Cuando están limitadas tanto la movilidad activa como la pasiva, puede tratarse de un hombro rígido, como ocurre en artrosis, capsulitis adhesiva o secuelas de fractura.
Cuando la movilidad pasiva es completa, pero la activa está reducida, puede deberse a falta de fuerza, rotura del manguito rotador o lesión neurológica.
La fuerza debe explorarse en todos los pacientes, al menos de forma general, para valorar los principales músculos del manguito rotador, la musculatura escapular y, si hay sospecha de afectación cervical, también el brazo y la mano.
El dolor puede dificultar la valoración de la fuerza. Por eso, en algunos casos se puede reevaluar tras disminuir el dolor, por ejemplo mediante infiltración anestésica en el espacio subacromial.
La estabilidad se explora especialmente en pacientes con sensación de luxación, subluxación, enganche, bloqueo o dolor mecánico inexplicable.
Es más relevante en pacientes jóvenes, deportistas o personas con laxitud articular. En algunos casos, la inestabilidad no se manifiesta con una luxación clara, sino con dolor, inseguridad o sensación de que el hombro se desencaja.
Cuando el dolor se localiza en cuello, trapecio, escápula o baja hacia el brazo por debajo del codo, es importante explorar la columna cervical.
La movilidad cervical dolorosa o limitada, junto con maniobras de provocación como el test de Spurling, puede orientar hacia una causa cervical del dolor referido al hombro.
Las pruebas de imagen pueden ser necesarias, pero deben indicarse según la sospecha clínica. No siempre son el primer paso ni sustituyen a una buena exploración.
Según el caso, pueden utilizarse:
La elección depende de si se sospecha una lesión ósea, rotura tendinosa, patología articular, inestabilidad, artrosis, calcificaciones o dolor referido.
Es recomendable acudir a un especialista si el dolor de hombro persiste, limita la movilidad, impide dormir, aparece después de una caída o se acompaña de pérdida de fuerza.
También conviene consultar si el dolor baja hacia el brazo, se acompaña de hormigueos o alteraciones de sensibilidad, si existe sensación de inestabilidad o si aparece un bulto doloroso en la parte superior del hombro.
Una valoración especializada permite diferenciar si el dolor procede del hombro o de otra zona, orientar el diagnóstico y evitar tratamientos poco eficaces.
Existen multitud de pruebas y test clínicos para evaluar diferentes patologías del hombro, pero no tiene sentido realizar todos los test en todos los pacientes, y la exploración tiene que ser dirigida en función del motivo de consulta. No obstante, valorar la localización del dolor, la movilidad del hombro y la fuerza debe realizarse en todos los pacientes. Es importante explorar y comparar los dos hombros y descubrir al paciente de cintura para arriba ya que muchos hallazgos de la exploración no son valorables con la ropa puesta.
La exploración empieza por una inspección del hombro tanto por delante como por detrás para identificar deformidades como la prominencia de la articulación acromioclavicular en pacientes con artrosis acromioclavicular, la deformidad del músculo bíceps en pacientes que han sufrido una rotura espontánea de la porción larga del bíceps (signo de “Popeye“, que a veces el paciente no ha detectado por sí mismo), hematomas en pacientes que han sufrido caídas o traumatismos y que siempre alertan de que algo se ha podido romper, atrofia de alguna región (fosa del supraespinoso, deltoides, infraespinoso: a veces sutiles, y requieren inspeccionar el hombro por detrás comparándolo con el contralateral) como consecuencia de roturas grandes del manguito rotador o de lesiones de los nervios que los inervan.
También hay que valorar la movilidad activa y pasiva comparando los dos hombros (la movilidad se reduce con la edad y por tanto es más relevante la diferencia de movimiento entre los dos hombros del paciente que la movilidad completa). La movilidad activa es la que el paciente puede realizar estando de pie (hasta qué altura puede subir el brazo o llevárselo a la espalda).
La movilidad pasiva se suele explorar tumbado en la camilla. En el hombro rígido (por artrosis, capsulitis o secuelas de fractura), hay una pérdida de movilidad activa y pasiva. Cuando la movilidad pasiva es completa pero la movilidad activa está reducida, habitualmente se debe a la falta de fuerza, ya sea por una rotura masiva de manguito rotador o por lesiones neurológicas.
Cuando hay excesivo dolor de hombro (por ejemplo, en pacientes con tendinitis calcificantes agudas), es difícil valorar la movilidad y la fuerza. Cuando pedimos al paciente que levante el brazo para evaluar la movilidad, es importante inspeccionar el movimiento de la escápula y compararlo con el brazo contralateral, descartando discinesia escapular (movimiento anómalo de la escápula) o compensación escapular, cuyas causas son variadas y requieren una explicación más minuciosa.
La fuerza también se explora en todos los pacientes al menos de forma genérica para descartar debilidad de los principales músculos del manguito rotador, de la región escapular, y en pacientes con sospecha de afectación de los nervios cervicales, en la mano y el brazo.
El dolor con las maniobras de provocación puede limitar la evaluación de la fuerza por lo que en ocasiones se puede reevaluar al paciente tras infiltrar un anestésico local en el espacio subacromial (test de Neer), donde a eliminar el dolor, podemos evaluar de forma más objetiva la competencia de los diferentes músculos del manguito rotador – aun así, sólo se produce una pérdida apreciable de fuerza en la exploración en roturas relativamente grandes de los tendones, la exploración no es capaz de distinguir roturas de pequeño tamaño.
La estabilidad se explora fundamentalmente en pacientes con síntomas de inestabilidad, luxaciones, síntomas de enganche o bloqueo especialmente en pacientes jóvenes, o en pacientes con dolor inexplicable de hombro de características mecánicas con hábitos de laxitud articular generalizada ya que la inestabilidad, aunque habitualmente es obvia cuando el paciente refiere antecedentes de luxación de hombro, puede ser más sutil y manifestarse en forma de dolor mecánico (más frecuente en mujeres jóvenes).
Cuando el dolor baja hacia el brazo, especialmente por debajo del codo, y se acompaña de hormigueos, calambres o pérdida de fuerza, puede existir afectación de raíces nerviosas cervicales. En estos casos conviene valorar también el cuello.
El dolor posterior puede deberse a artrosis glenohumeral, sobrecarga muscular, alteraciones escapulares o dolor referido desde la columna cervical. Si se acompaña de dolor de cuello o irradiación al brazo, debe valorarse una causa cervical.
El dolor anterior puede relacionarse con la porción larga del bíceps, el manguito rotador, el síndrome subacromial o algunas patologías articulares. La exploración ayuda a localizar mejor la estructura afectada.
Un bulto doloroso cerca del final de la clavícula puede deberse a artrosis acromioclavicular u otras alteraciones de esta articulación. Suele doler al cruzar el brazo por delante del cuerpo.
La movilidad activa es la que realiza el paciente por sí mismo. La movilidad pasiva es la que explora el especialista moviendo el brazo del paciente. Compararlas ayuda a diferenciar rigidez, dolor, falta de fuerza o lesión tendinosa.
Puede venir del cuello cuando se acompaña de dolor cervical, molestias en trapecio o escápula, irradiación por debajo del codo, hormigueos, alteración de sensibilidad o pérdida de fuerza en la mano.
Depende de la sospecha clínica. Pueden realizarse radiografías, ecografía, resonancia magnética, artro-resonancia o TAC. La elección depende de los síntomas, la exploración y la posible causa del dolor.
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