La tendinitis calcificante de hombro es una causa frecuente de dolor de hombro en pacientes entre los 40 y los 50 años, sin ningún desencadenante conocido. Afecta algo más a las mujeres que a los hombres, y también algo más al brazo dominante (derecho en los pacientes diestros o izquierdo en los zurdos), aunque casi una tercera parte de los pacientes que tienen una calcificación en un hombro, también la tienen en el otro, incluso aunque no les duela
No todas las calcificaciones del hombro son dolorosas -a veces se encuentran casualmente al hacer una radiografía por otro motivo-. Sin embargo, en otras ocasiones se produce un dolor muy intenso, de inicio súbito, sin que el paciente pueda identificar un origen o una causa. Esto es así porque la tendinitis calcificante de hombro pasa por diferentes fases: unas fase formativa – que suele ser poco dolorosa pero en la que se está formando el depósito de calcio -, y una fase reabsortiva, que es la que produce esos brotes de dolor agudo, y que sin embargo pueden preludiar la desaparición del depósito de calcio.
Algunos pacientes, entre una crisis y la siguiente, están perfectamente, aunque otros – habitualmente los que tienen calcificaciones de mayor tamaño -, no terminan de estar del todo bien: aunque el dolor no es tan intenso, tienen síntomas mecánicos al elevar el brazo, en ocasiones pérdida de movilidad y de fuerza. Finalmente, la mayor parte de los pacientes se curan solos, la calcificación termina desapareciendo con el tiempo aunque suele tardar en hacerlo.
Es muy difícil determinar en un paciente concreto cuánto tiempo va a tener dolor y síntomas. Quizás el parámetro más predictivo es el tamaño de la calcificación, cuanto más grande, peor (las más pequeñas tienen entre cinco y 10 mm, y las más grandes pueden llegar a 3 cm). Los pacientes con síntomas más crónicos suelen desarrollar además rigidez de hombro – llamada capsulitis adhesiva -, así como pérdida de fuerza de la musculatura del hombro (no sólo del tendón afectado).
Realmente se desconocen las causas por las que se depositan cristales de calcio en el hombro (calcificación de hombro). Habitualmente estos depósitos se localizan en el espesor del tendón y en la bursa subacromial, por encima del tendón. Con mayor frecuencia afectan al tendón supraespinoso (65% de los casos), con menor frecuencia al infraespinoso (30% de los casos), y mucho más raramente al subescapular (5% de los casos).
En general afecta a gente sana, sin antecedentes de enfermedades destacables, aunque puede ser un poco más frecuente en pacientes con trastornos de tiroides o trastornos endocrinos. La mayor parte de los pacientes no tienen calcificaciones en otras articulaciones (rodillas, codos, muñecas, tobillos, o caderas) salvo la mencionada posibilidad de afectación en ambos hombros, por lo que parece ser un proceso local de los hombros y no una enfermedad generalizada de los tendones en otras partes del cuerpo. Puede haber alguna correlación con calcificaciones o piedras en el riñón o en la vesícula, pero muy indirecta, y aunque siempre preguntamos estos antecedentes (trastornos de tiroides, litiasis renal o vesical, diabetes, trastornos endocrinos), en la mayor parte de los casos son pacientes sanos.
Tampoco parece haber una relación estrecha con las actividades que haga el paciente, ya sean laborales o deportivas, y las calcificaciones aparecen en pacientes que trabajan manualmente, pacientes con trabajo sedentario, y pacientes que no trabajan. Por regla general no es necesario pedir pruebas reumáticas, ni estudiar el metabolismo del calcio, ya que muy pocas veces aporta algo al tratamiento.
Por tanto, todavía a día de hoy se trata de un proceso de causas no del todo conocidas.
El paciente suele acudir a consulta cuando tiene un dolor muy intenso en el hombro, que no relaciona con ninguna causa, y que en muchos casos es insoportable. Se describe como uno de los dolores no traumáticos más intensos que pueden producir las articulaciones. Los pacientes que se presentan así suelen estar en una fase reabsortiva que afortunadamente es de corta duración, y en general debemos instaurar tratamiento analgésico para ayudar a mejorar los síntomas durante esos días.
Una vez superada esa fase, algunos pacientes quedan sin ningún dolor hasta que vuelven a tener un nuevo brote (que no siempre aparece pero a menudo sí, aunque es muy difícil determinar cuándo va a aparecer). Puede ser en un mes como en dos o tres años.
Suele mejorar con el tratamiento inicial con anti inflamatorios y fisioterapia, pero reaparece al reiniciar la actividad física habitual. Son frecuentes los diagnósticos erróneos, por aquellos especialistas que no están familiarizados con este síndrome: osteopatía de pubis, pubalgia, tendinitis de repetición…y las terapias empleadas son ineficaces y frustrantes para nuestro paciente.
El diagnóstico de una tendinitis calcificante se basa en la presencia de un depósito de calcio, que se identifica fácilmente en radiografías simples de hombro. Siempre hace falta hacer al menos dos radiografías en diferentes posiciones (llamadas proyecciones, en general en rotación interna y externa) ya que, dependiendo de donde esté la calcificación, puede no verse por la superposición del húmero proximal.
Si el paciente tiene un dolor muy intenso de causa no traumática, de características inflamatorias como se ha descrito previamente, y en las radiografías se aprecia una calcificación del hombro, casi con seguridad su dolor es secundario a la calcificación. Muchas veces el paciente no se deja explorar debido al intenso dolor, y es difícil evaluar el rango de movilidad del hombro y la fuerza (de hecho no se recomienda hacer una exploración sistemática de fuerza y movilidad cuando el paciente está en un brote de dolor – lo que llamamos “fase aguda”- ya que podemos incrementar los síntomas).
En caso de que en las radiografías no se aprecien calcificaciones de hombro, debemos descartar otras causas de dolor, como hernias de disco cervicales y otros procesos menos frecuentes, que no son el objeto de este artículo. Otras pruebas diagnósticas, como la ecografía o resonancia, aunque no sean imprescindibles para el diagnóstico inicial de la tendinitis calcificante, pueden ayudar a localizar mejor la calcificación, valorar el estado de los tendones (que no suelen estar rotos, aunque el depósito de calcio está parcialmente dentro del tendón y por tanto sí implica una degeneración tendinosa, lo que no es exactamente igual que una rotura), descartar otros procesos existentes como artrosis de hombro, artrosis acromioclavicular, o reducción del espacio subacromial (que es el espacio entre la articulación del hombro propiamente dicho y el hueso que está por encima- acromion).
El tratamiento de las tendinitis calcificantes depende mucho de los síntomas. Los pacientes que no tienen dolor (que son los menos), no necesitan tratamiento ya que la mayor parte de las calcificaciones de hombro se acaban reabsorbiendo y desapareciendo con el tiempo. Lo más frecuente, sin embargo, es que el paciente acuda a consulta, o incluso a un servicio de urgencias, por un brote de dolor agudo.
En estos casos, habitualmente ponemos tratamiento del dolor con analgésicos, de acuerdo a la intensidad de los síntomas (antiinflamatorios, o incluso narcóticos), y recomendamos poner frío local con una bolsa de hielo 10 o 15 minutos cuatro o cinco veces al día (algunos pacientes por su cuenta se ponen calor pero suele aumentar los síntomas en la fase aguda). Habitualmente el dolor de la tendinitis calcificante cede en pocos días. Si no es así, podemos recurrir a infiltraciones con anestésicos locales, combinados o no con un corticoide, habitualmente en la bolsa subacromial. Una vez que el paciente no tiene dolor, se acaba el tratamiento hasta un nuevo brote.
Hay pacientes, sin embargo, que no mejoran completamente del dolor, persistiendo un dolor crónico, quizás más tolerable pero constante, que les impide realizar muchas actividades cotidianas como elevar los brazos, meter el ticket del parking al sacar el brazo por la ventanilla, coger un objeto en el asiento de atrás del coche, dormir con el brazo por debajo de la almohada, o, en el caso de las mujeres, abrocharse el sujetador. Muchos pacientes tienen también limitaciones deportivas, especialmente en deportes como la natación, los deportes de raqueta, o los que implican cargar peso por encima de los hombros. Estos síntomas suelen ser más intensos en las calcificaciones de mayor tamaño, aunque no necesariamente.
Cuando es así, existen multitud de tratamientos, tanto de fisioterapia (en general con el objetivo de disminuir la inflamación y evitar que se desarrolle una rigidez de hombro secundaria al dolor) como medicamentosos. Debido a la naturaleza bastante aleatoria del propio proceso de la calcificación, es difícil demostrar la superioridad de un tratamiento con respecto a otros. Se emplean ultrasonidos, magnetoterapia, onda corta, manipulaciones y terapia manual, masaje. En general no se recomienda tratar pacientes con dolor demasiado intenso, sino una vez pasada esa fase aguda.
Las ondas de choque se emplean con el objetivo de intentar ayudar a la reabsorción del calcio, pero, así como en las piedras situadas en el riñón la tasa de éxito es elevada, en las calcificaciones del hombro no existe un medio líquido tan eficaz para eliminar el calcio una vez bombardeado, y los resultados son más variables -en el mejor de los casos entre un 30 y 40% de éxito en la desaparición de las calcificaciones, aunque generalmente es un tratamiento doloroso.
Otra técnica es la punción de la calcificación con una aguja gruesa, llamada trocar, habitualmente ayudándonos de técnicas de imagen como radiografías o ecografía para localizar con precisión la calcificación e intentar aspirarla, habitualmente inyectando suero o anestésico local.
Es una técnica más precisa ya que podemos puncionar directamente la calcificación sin necesidad de cirugía, pero en algunos casos la dureza del depósito de calcio, similar a la tiza, hace imposible su evacuación mediante punción, y es difícil determinar previamente en qué pacientes va a funcionar y en cuáles no, ya que las radiografías o resonancias no nos indican con fiabilidad la dureza del depósito de calcio. En cualquier caso es una técnica a considerar, ya que no cierra ninguna puerta. La punción solo se puede hacer cuando el tendón está íntegro, y además no resulta dolorosa ya que se aplica anestesia local.
La cirugía no es necesaria en la mayor parte de las tendinitis calcificantes, pero en algunos casos, especialmente aquellos refractarios a los tratamientos no invasivos, y cuando el dolor se prolonga más de seis meses (lo que consideramos ya estadios crónicos), es una opción razonable. Habitualmente se realiza una operación artroscópica, esto es que no es necesaria la cirugía abierta, sino que se introduce una cámara de visión (artroscopio) a través de una mínima incisión de 5 mm en la parte posterior del hombro y otra o más incisiones de trabajo de tamaño similar en la cara lateral y anterior del hombro.
La operación de la tendinitis calcificante suele realizarse con anestesia locorregional (habitualmente un plexo interescalénico, que permite dejar dormido el hombro y el brazo durante varias horas para minimizar el dolor postoperatorio) y además sedación, de manera que los pacientes no están despiertos durante la operación. Mediante la artroscopia podemos inspeccionar tanto la articulación del hombro propiamente dicha (llamada glenohumeral), que suele estar sana (pero donde a veces tenemos signos indirectos de donde se localiza la calcificación, y además nos permite evaluar el estado de salud de la articulación – cartílago, tendón del bíceps, parte articular de los tendones del manguito rotador), como el espacio subacromial, que es donde se encuentra el calcio.
La mayor parte de los pacientes tienen una bursitis, esto es que la bolsa por encima de los tendones está muy irritada, congestiva y hemorrágica, y es necesario hacer una limpieza de ese tejido (bursectomía). A continuación localizamos la calcificación del hombro por inspección directa, habitualmente es fácil encontrarla, especialmente si las pruebas de imagen previas (especialmente la resonancia) nos habían indicado su localización. Para limpiar el depósito de calcio, utilizamos cucharillas y terminales de aspiración llamados sinoviotomos.
Mediante cirugía artroscópica habitualmente podemos vaciar todo el calcio, es raro que queden restos significativos aunque hay partes del calcio que se infiltra en los tendones y tampoco debemos hacer una resección agresiva ya que dañaríamos los tendones.
La mayor parte de las veces, una vez vaciado el depósito de calcio, queda un pequeño defecto en el tendón que no es necesario reparar, aunque si el depósito era muy grande y el defecto resultante es de espesor completo, podría ser necesario suturar el tendón.
En la mayor parte de los pacientes, especialmente por debajo de los 45 años, no es necesario realizar una acromioplastia (“limar” el acromion, el hueso que se sitúa por encima de los tendones), aunque si fuese necesario en función de los hallazgos durante la cirugía, se haría en ese mismo momento.
Las ventajas de la artroscopia con respecto a la cirugía abierta son:
Postoperatorio de la cirugía de tendinitis calcificante:
Los pacientes que precisan cirugía para limpieza de las calcificaciones en el hombro (que son una minoría) son aquellos que no han respondido a otras medidas de tratamiento más conservador. En estos pacientes más refractarios, que habitualmente llevan más de seis meses con dolor (y en muchos casos, varios años, con multitud de tratamientos, infiltraciones, y fisioterapia sin resultado), la cirugía suele ser eficaz, aunque debemos advertir al paciente que la limpieza del calcio (que casi siempre se consigue de forma eficaz) no implica que el dolor va a desaparecer de forma inmediata.
La mayor parte de los pacientes tardan más de cuatro meses en tener una buena función del brazo tras la cirugía. Esto es así porque las tendinitis calcificantes deben ser consideradas una enfermedad de la bursa y tendones del hombro, y no un problema mecánico debido únicamente al depósito de calcio. De hecho, a veces con la propia cirugía puede despertarse una reacción inflamatoria transitoria en los primeros días que precisa tratamiento analgésico. No obstante, en los pacientes con calcificaciones crónicas y dolor de hombro intenso de más de seis meses de evolución, la cirugía artroscópica es más eficaz que otros tratamientos.
Tras la cirugía, en general, intentamos un retorno rápido aunque no agresivo al uso normal del brazo para las actividades de la vida diaria, permitiendo movilidad precoz, retirando el cabestrillo en las primeras dos semanas, y enseñando al paciente ejercicios de rango de movimiento inmediato para evitar que se desarrolle una rigidez secundaria.
La mayor parte de los pacientes recuperan la movilidad al menos pasiva en las primeras seis semanas, y pueden hacer tareas ligeras como lavarse, comer, vestirse, leer un libro y escribir en el ordenador o usar una tablet en ese plazo. La mayor parte de los pacientes pueden conducir a las seis u ocho semanas de la intervención.
En los dos primeros meses no se recomienda realizar ejercicios que impliquen esfuerzos o cargas, a partir del segundo mes iniciamos ejercicios de recuperación muscular muy progresivos, empezando con gomas elásticas (Theraband) incrementando muy gradualmente la resistencia de las gomas, habitualmente en series de 25 ejercicios por cada grupo muscular, tres veces al día.
El retorno al deporte es muy variable, depende de la duración del proceso patológico (en pacientes que llevan años con dolor no podemos garantizar un retorno rápido a la actividad deportiva pero en general los deportes que no sobrecarguen en exceso los tendones del hombro pueden reiniciarse a partir del cuarto mes y los más exigentes a los 6 meses).
