Fracturas de húmero proximal

Definición

Las fracturas de húmero proximal (comúnmente conocidas como fracturas de hombro) son frecuentes en edades avanzadas de la vida. Suponen aproximadamente el 4-5% de todas las fracturas y son la tercera fractura más frecuentes en el anciano tras las de fémur proximal (cadera) y las de radio distal (muñeca).

La mayoría de estas fracturas acontecen en pacientes mayores de 60 años con una mayor incidencia entre los 73 y 78 años. Son además 3-4 veces más frecuentes en el sexo femenino.

El húmero es el hueso más largo cuyo extremo proximal articula con la glenoides de la escápula (omóplato) en la articulación del hombro; y cuyo extremo distal articula con los huesos del antebrazo, cúbito y radio, en la articulación del codo.

El extremo proximal del húmero está formado por 4 partes principales:

1. La cabeza humeral, esférica y de superficie cubierta por cartílago, que articula directamente con la cavidad glenoidea de la escápula.
2. El troquiter o tuberosidad mayor, eminencia ósea que es inserción de los músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor, responsables entre otros de los movimientos de abducción y de rotación externa.
3. El troquín o tuberosidad menor, eminencia ósea que es inserción del músculo del subescapular, responsable de la rotación interna del hombro. Entre ambas tuberosidades discurre la porción larga del músculo bíceps braquial (PLB).
4. La diáfisis del húmero, en cuya zona proximal se insertan músculos como el deltoides, pectoral mayor, dorsal ancho y redondo mayor, entre otros.

Fracturas de húmero proximal: causas, síntomas y diagnóstico

Lo más habitual en estos pacientes son caídas de su propia altura si bien en los pacientes más jóvenes se requiere de un traumatismo de mayor energía, como accidentes de tráfico, traumatismos deportivos, caídas de altura…etc.

El paciente, tras el traumatismo, presenta dolor e impotencia funcional del hombro. Es frecuente evidenciar deformidad a nivel del hombro, inflamación y con el paso de las horas y días un hematoma que no es infrecuente que se extienda por todo el brazo e incluso el costado del lado afectado. Este dolor hace que el paciente presente dificultad para la movilidad del brazo.

Es recomendable que el paciente sea valorado en el Servicio de Urgencias en las siguientes horas tras el traumatismo. El facultativo de urgencias realizará de manera habitual una exploración física y realizará pruebas radiológicas, fundamentalmente una radiografía simple en 2 o 3 proyecciones dará información suficiente para recomendar un tratamiento inicial. En algunas ocasiones puede ser necesario realizar una TAC para confirmar grado de desplazamiento de los fragmentos (tuberosidades, cabeza humeral y diáfisis) y como planificación preoperatoria en caso de que se necesite tratamiento quirúrgico.

Tipos de fracturas de húmero proximal y tratamiento

En torno a un 80% de las fracturas de húmero proximal se consideran no desplazadas o mínimamente desplazadas pudiendo tratarse de manera conservadora, esto es, no quirúrgica. En tal caso su traumatólogo le prescribirá el uso de un cabestrillo durante 3-6 semanas, el uso de analgésicos y antiinflamatorios y le prescribirá una serie de ejercicios sencillos en los primeros días que irán seguidos de un programa de rehabilitación posterior. Se trata habitualmente de una rehabilitación prolongada (6-12 meses) en la que el paciente irá pasando por distintas fases de movilidad pasiva, movilidad activa, recuperación de fuerza y readaptación funcional. No es extraño que a pesar de un correcto tratamiento y rehabilitación en el resultado final se pueda perder algunos grados de movilidad y funcionalidad del hombro.

En determinadas ocasiones, estas fracturas pueden ser inestables o desplazadas. Existen distintos patrones de desplazamiento que en caso de no corregirse quirúrgicamente para optar a una reparación anatómica de la fractura, pueden predisponer a complicaciones como una consolidación de la fractura en mala posición, lo que conllevaría una importante pérdida de función del hombro y a dolor crónico. En estos casos se opta por una corrección quirúrgica. En función del tipo de patrón de fractura, el desplazamiento, la calidad ósea y edad del paciente así como su funcionalidad previa al evento traumático y las expectativas del paciente se puede optar por distintas opciones:

• En pacientes jóvenes con fracturas de 3 o 4 fragmentos y buena calidad ósea se optará por una reducción abierta y fijación interna de la fractura, habitualmente con placas metálicas atornilladas.
• En fracturas en 2 fragmentos (cabeza con tuberosidades y la diáfisis) puede optarse en ocasiones por el enclavado endomedular
• En fracturas aisladas de las tuberosidades (asociadas o no a luxación glenohumeral) existe la opción de reparación anatómica con tornillos metálicos y/o anclajes y suturas como los utilizados en la cirugía artroscópica de manguito rotador.
• En pacientes ancianos, con mala calidad ósea, gran conminución y desplazamiento de los fragmentos, se opta por la colocación de una artroplastia de hombro (prótesis de hombro). Debido al diseño cada vez más mejorado de estas prótesis, así como el buen resultado funcional de las mismas en grandes series de paciente y al uso cada vez mayor en distintas patologías del hombro, las prótesis invertidas de hombro son una opción cada vez más predominante en este tipo de pacientes. En muchas ocasiones se obtiene una funcionalidad mejor y en un plazo de tiempo inferior con menor dolor que en las osteosíntesis. Aun así sigue siendo una indicación por lo general en pacientes por encima de los 65-70 años.

Las cirugías de fracturas del húmero proximal se realizan por lo general con una anestesia general o bien bajo anestesia locorregional y sedación. Se suele requerir de ingreso hospitalario durante las siguientes 24-48h para control del dolor postoperatorio. Entre las complicaciones de este tipo de cirugías se encuentran la infección de la herida quirúrgica, la anemia por sangrado postoperatorio, la movilización posterior de la fractura, la necrosis avascular en la cabeza humeral y el retardo de consolidación o pseudoartrosis. Estas complicaciones pueden requerir en ocasiones de algún otro gesto quirúrgico que puede prolongar en el tiempo el proceso de curación.

Su traumatólogo le aconsejará por el mejor tratamiento adaptado a su tipo de fractura y sea este conservador o quirúrgico, le hará un seguimiento clínico y radiológico para evaluar la consolidación de la fractura en los meses siguientes y la funcionalidad de su hombro y le dará pautas de retorno a su trabajo, retorno al deporte, etc.