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Fracturas de astrágalo

El astrágalo es un hueso duro y denso que rara vez se fractura. Cuando lo hace, suele ser por traumatismos de alta energía, como accidentes de tráfico o precipitaciones desde una altura importante. Existe un subgrupo de fracturas, las fracturas del proceso lateral del astrágalo, que se ven con más frecuencia en saltos de snowboard.

Introducción

Las fracturas del astrágalo, al ocurrir tras traumatismos de alta energía, se asocian con frecuencia a daños graves en otras partes del organismo que es preciso descartar.  Además, las fracturas de por si son más serias que otro tipo de fracturas, al tratarse de un hueso denso con una pobre vascularización, lo que dificulta la consolidación de la fractura.

Según el mecanismo patológico (dorsiflexión brusca, extensión del pie y traumatismo talar, precipitación, etc.) la fractura se localizará en diferentes partes del astrágalo (cabeza, cuello, cuerpo, proceso lateral, proceso posterior). Cada una de estas localizaciones tienen unas características diferenciales en cuanto a diagnóstico y manejo.

Un tipo especial de fractura es la fractura osteocondral, que suele ocurrir en la cúpula del astrágalo bien por caída sobre el talón desde una altura o tras un esguince de tobillo por torsión inversa, en el que la cara articular del astrágalo choca con las prominencias óseas de la tibia o el peroné. La fractura osteocondral puede dejar como secuela una lesión de cartílago o osteocondritis del astrágalo que produzca dolor contínuo y, si no se trata apropiadamente, degenere en artrosis.

Síntomas

Las fracturas de astrágalo producen dolor y tumefacción en la zona del tobillo, con dificultad para cargar peso sobre el pie, que aparecen tras un traumatismo de alta energía. Generalmente, el rango de movilidad del tobillo está limitado. La palpación de las prominencias óseas del astrágalo refleja dolor en la zona fracturada.

Las fracturas del receso lateral, típicas de esquiadores de snowboard, pueden parecerse más a un esguince de tobillo, y con frecuencia se confunden.

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza habitualmente mediante radiografías.  Tras el diagnóstico de la fractura en radiografía,  o cuando la radiografía muestra una fractura de astrágalo, se recomienda realizar un TAC para valorar desplazamiento y la afectación articular. También en casos de sospecha clínica es muy alta en los que no se observa fractura en la radiografía, se puede realizar un TAC.

Tratamiento

Si la fractura no ha producido desplazamiento el tratamiento puede ser conservador o mediante cirugía míninamente invasiva, colocando un tornillo comprimiendo la fractura y mejorando el resultado final.
Cuando existe desplazamiento de la fractura hay que operar para colocar los fragmentos en su sitio (puede ser nivel de cuello, cuerpo o cabeza) son cirugías difíciles al ser un hueso poco accesible y el resultado posterior es incierto, con un número significativo de complicaciones.

El tipo de cirugía que se realizará dependerá de la estructura del astrágalo que esté fracturada, del daño asociado de otras estructuras, etc. En las fracturas que asocien daño neurovascular o dislocación del tobillo, o en las fracturas abiertas, la cirugía debe ser inmediata.

Cuando el cartílago está dañado (fractura osteocondral) se actuará según el grado de desplazamiento del fragmento osteocondral y según su extensión. Los grados III y IV (fragmento completamente separado del hueso subyacente) o en los grados I y II muy extensos es recomendable consultar con cirujanos especializados en patología del cartílago, y valorar técnicas como el Implante de Cartílago.

Postoperatorio

El postoperatorio suele ser una inmovilización con escayola y sin apoyar durante dos o tres meses.
Dada la poca vascularización del hueso existe el riesgo de que se produzca una osteonecrosis en el hueso, o una pseudoartrosis por mala consolidación.

En estas fracturas hay que vigilar mucho al paciente. Cuanto más joven sea el paciente mejor pronóstico tendrá y cuanto menos intenso sea el traumatismo que haya sufrido, mejor.

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