Rotura del Ligamento Cruzado Anterior
El Ligamento Cruzado Anterior (LCA) participa en casi todas las posiciones de estabilidad de la rodilla, siendo la rotura del LCA una de las lesiones más frecuentes y graves en los deportistas
La incidencia de roturas del LCA varía ampliamente, dependiendo del tipo de población. Se calcula que al año, 1 de cada 3.000 personas sufren una rotura del Ligamento Cruzado Anterior (LCA).
Estas lesiones son mucho más frecuentes en deportistas. En nuestro ámbito, principalmente en el fútbol, baloncesto y esquí, y también en el balonmano, rugby, pádel, tenis, o baile (en países como EEUU, el béisbol y fútbol americano están entre las primeras causas).
En las mujeres, las roturas del LCA pueden llegar a ser entre 3 y 6 veces más frecuentes, según los diferentes estudios. Supone aproximadamente la mitad de las lesiones ligamentosas de la rodilla. Aproximadamente un 20% de las artroscopias de rodilla se realizan para reparar el LCA.
El elevado número de casos de roturas de LCA y de cirugía se debe a varios factores:
- El aumento de la práctica deportiva desde edades más tempranas.
- Personas con edades a partir de la cuarta y quinta década de la vida que no quieren dejar sus actividades.
- El incremento de número de horas a la semana de deporte, y aumento de deportistas, especialmente en mujeres.
Función del Ligamento Cruzado Anterior (LCA)
El Ligamento Cruzado Anterior estabiliza la rodilla mediante tres funciones fundamentales:
- Es el principal limitante de la traslación anterior de la tibia sobre el fémur (cajón anterior) tanto en flexión como en extensión.
- Controla la hiperextensión y por tanto el recurvatum.
- Control también de la rotación interna y del valgo de rodilla.
Es imprescindible para permitir giros y saltos durante la actividad deportiva. Está compuesto por dos fascículos:
- Anteromedial más débil (control del desplazamiento anterior en flexión).
- Posterolateral más resistente, (control del desplazamiento anterior en extensión)
Mecanismo lesional
El mecanismo más frecuente de rotura del Ligamento Cruzado Anterior es durante la carrera o el salto, o al dar el chut al vacío (autolesión).
Cuando se frena o se cambia bruscamente de dirección mientras la pierna y el pie siguen fijos en el suelo, se fuerza la rotación y la torsión en valgo de la rodilla y el ligamento no puede resistir la tracción excesiva, y termina rompiéndose.
Este mecanismo se ve con más frecuencia en futbolistas, esquiadores, jugadores de baloncesto, tenis o pádel.
El Ligamento Cruzado Anterior también puede romperse tras un traumatismo directo, con un impacto en la cara lateral de la rodilla mientras el pie está apoyado en el suelo fuerza el valgo y la hiperextensión de la misma. Este mecanismo es el que podemos observar también en el fútbol, y otros deportes de contacto como el rugby. Cuando se produce un traumatismo directo.
Se pueden asociar lesiones de meniscos, especialmente el interno, lesiones condrales, y menos frecuentemente de otros ligamentos, suponiendo un peor pronóstico.
Clínica
La sensación de crujido, la impotencia, la cojera, la imposibilidad del apoyo, el flexo de rodilla, el gesto claro de renuncia a la competición, la inflamación articular de aparición rápida, son síntomas que orientan en el diagnóstico temprano, cuando el deportista aún se encuentra en el terreno de juego.
La rodilla que presenta un derrame debe ser pinchada y evacuada para ver cantidad, calidad y tiempo de instauración del líquido. El 70% de las hemartrosis de rodilla (sangre roja en el líquido articular) son secundarias a rotura del ligamento cruzado anterior.
En la exploración, además de valorar el derrame articular, se realizan diferentes maniobras para comprobar la estabilidad y el estado del LCA (como el cajón anterior y Pivot-Shift), así como del resto de estructuras de la rodilla, especialmente meniscos y otros ligamentos.
El estudio se debe completar con pruebas de imagen: radiografías y la Resonancia Magnética.
Tratamiento
Una vez indicado el diagnóstico debemos responder tres preguntas:
- Quién se opera
- Cuándo se opera
- Qué técnica emplear
El objetivo del tratamiento de la rotura del ligamento cruzado es evitar la inestabilidad articular, que aparece durante la práctica deportiva y otras actividades que realiza el paciente. Esta inestabilidad de la rodilla mantenida en el tiempo, además de condicionar la actividad física, produce la degeneración temprana de la articulación, es decir, artrosis precoz de rodilla. Se deben recuperar las funciones del LCA y proteger los meniscos y el cartílago.
No hay consenso sobre el límite de edad. La práctica clínica y los diferentes estudios avalan que pacientes de más de 45- 50 años con rodillas inestables, no artrósicas, pueden beneficiarse igualmente de esta cirugía.
La mayoría de los pacientes necesitan operarse, puesto que la inestabilidad de la rodilla la pueden llegar a presentar no sólo en la práctica deportiva, si no en otras actividades cotidianas.
Aunque en algunos casos de pacientes más sedentarios, con roturas parciales, más mayores y/o que no presentan inestabilidad franca, un programa de rehabilitación y fortalecimiento de estructuras adyacentes puede ser el tratamiento indicado.
En los casos de inestabilidad articular se recomienda la reparación quirúrgica precoz. Sólo debemos esperar para la cirugía si existe derrame articular, y si la movilidad está muy limitada, por lo que en ocasiones es recomendable retrasar la cirugía unas semanas y tratar al paciente con fisioterapia prequirúrgica.
Respecto al tratamiento quirúrgico, lo que llamamos plastia del LCA, se realiza una artroscopia y mini incisiones para sustituir el por un tendón del paciente. Se puede emplear parte del tendón rotuliano con dos extremos óseos (conocido como HTH), o los tendones isquiotibiales (semitendinoso y recto interno, en una técnica de 4 fascículos) de la propia rodilla, es decir, injertos autólogos. Normalmente reservamos los injertos de banco o aloinjertos para plastias de LCA fallidas que precisan una nueva cirugía.
En las rodillas con una inestabilidad importante, en pacientes que practican deportes de contacto como el fútbol o baloncesto, asociamos una plastia extraarticular en la zona lateral de la rodilla (tipo Lemaire, con la fascia lata), otorgando mejores resultados postoperatorios. Asímismo, tratamos el resto de lesiones que puedan acompañar a la rotura del LCA.
Postoperatorio y Rehabilitación
Tras la cirugía, el paciente permanece ingresado durante 24h, e inmediatamente inicia la rehabilitación. Durante el ingreso pautamos un sistema de crioterapia que disminuye la inflamación y mejora el control del dolor.
Comenzará con ejercicios isométricos, caminando con dos muletas con apoyo parcial. Las muletas se irán retirando a partir del mes de la cirugía.
Paulatinamente realizará ejercicios de flexo-extesión, fortalecimiento y propiocepción.
- A partir del primer mes puede hacer ejercicios en el agua.
- Tras 6-8 semanas, podrá iniciar bicicleta estática. Después elíptica.
- A los 3-4 meses trote, y progresivamente carrera.
- A partir de los 9 meses deportes de impacto, pivotaje y contacto.
