En el tratamiento de la Tendinitis Calcificante de hombro existen varias alternativas, dependiendo del paciente y el tiempo de evolución de la lesión. El lavado con aspiración guiado por ecografía es sencillo y tiene una alta tasa de éxito para tratar esta patología.
La Tendinitis Calcificante de hombro es un proceso frecuente (2,7 a 22% de la población entre los 30 y 50 años). Su prevalencia en pacientes con dolor de hombro es entre el 6,8% y el 54%. Es más frecuente en mujeres (x1,5). El 80% de los depósitos de cristales se localizan en el tendón supraespinoso. Las causas no están claras y existe diversas alternativas de tratamiento para la Tendinitis Calcificante.
Aunque se considera que es un proceso autocurativo – ya que con el tiempo la mayor parte de las calcificaciones acaban por reabsorberse de forma espontánea -, en muchos casos los pacientes tienen síntomas duraderos e intensos que obligan a buscar opciones terapéuticas más resolutivas. Las más habituales son las infiltraciones de corticoides en la bursa subacromial, las ondas de choque, las técnicas de lavado ecoguiado y la cirugía (habitualmente artroscópica), casi todas con tasas satisfactorias de buenos resultados (1, 2).
El tratamiento debe ser proporcional a la intensidad y duración de los síntomas, ya que no todos los pacientes requieren tratamiento (3). Escasean los estudios de alta calidad que establezcan de forma rigurosa y basada en la evidencia cual es el mejor tratamiento en cada paciente y cuales son los criterios para optar por una opción de tratamiento u otra. Según algunos estudios, la resolución radiológica de las calcificaciones sucede entre el 15% y el 70% con el tratamiento con ondas de choque, entre el 28% y el 76% con la técnica de lavado ecoguiado, y en torno al 72% con el tratamiento quirúrgico (4). Las ondas de choque son eficaces tanto desde el punto de vista de la mejoría de los síntomas como de la reabsorción de las calificaciones, aunque no pueden usarse durante las crisis de dolor agudo debido a que producen dolor intenso en esa fase (5). El lavado ecoguiado es más eficaz que las ondas de choque para aliviar el dolor y restaurar la función en el corto plazo (6, 7).
Los lavados de las calificaciones en el hombro guiados por técnicas de imagen (8) empezaron a hacerse ya en 1937 por Patterson, utilizando rayos X (fluoroscopia). La ecografía sin embargo permite localizar las calificaciones de forma más precisa, así como valorar otras estructuras como son los tendones del manguito rotador, el tendón del bíceps, la presencia de bursitis, evitando además la radiación asociada a la radiología convencional. La técnica consiste en introducir de forma percutánea una aguja localizando la calificación mediante ecografía. La penetración de la aguja y la introducción de suero en la calcificación permiten aspirar parte de esta, y por otro lado promueven la reabsorción espontánea de la misma.
El paciente debe ser valorado en consulta para confirmar que la calificación es la principal causa del dolor en el hombro. Las características del dolor (intensidad, evolución, duración, manera de manifestarse) y la exploración física pueden orientar a un proceso de tendinitis calcificante, aunque con unas radiografías simples de hombro en rotación interna y externa las calcificaciones son claramente visibles en la mayor parte de los pacientes. Una vez identificadas las calcificaciones, la ecografía o la resonancia nuclear magnética permiten localizarlas con mayor exactitud, así como descartar otros diagnósticos asociados como roturas tendinosas. Es importante que las pruebas sean recientes, ya que las calcificaciones pueden resolverse de forma espontánea con el tiempo.
El procedimiento se realiza de forma ambulatoria habitualmente, sin necesidad de ingreso hospitalario. Suele tener una duración de entre 15 y 25 minutos. Es preferible que el paciente esté en ayunas por si sufre algún mareo. Habitualmente el paciente está tumbado o sentado. Se utiliza anestesia local tanto para la piel como para la bursa subacromial (el tejido que se sitúa por encima de los tendones). La posición del brazo debe permitir el acceso a la calificación sin ser excesivamente incómoda para el paciente, aunque puede haber dolor en ciertos momentos del procedimiento.
El procedimiento se realiza en condiciones de asepsia local. Se realiza inicialmente una ecografía del hombro para confirmar la localización de la o las calcificaciones. Se introduce anestesia local en la piel y en la bursa. Se espera que el anestésico haga efecto 1-2 minutos y a continuación se introduce la aguja en la calcificación bajo control de ecografía.
Se introduce suero fisiológico dentro de la calcificación y se realizan movimientos repetidos de introducción y extracción de suero, lo que arrastra habitualmente cristales de calcio que van enturbiando el suero de la jeringa. Se van cambiando las jeringas de suero hasta que deja de salir calcio. Existen diferentes variantes de la técnica, con una o dos agujas (una de entrada desuero y otra de salida del calcio), sin que se hayan demostrado diferencias significativas en los resultados clínicos (9) Al terminar el procedimiento se inyecta corticoide en la bursa subacromial para disminuir la reacción inflamatoria posterior al procedimiento, lo que disminuye también el dolor.
El objetivo del procedimiento no es extraer todo el calcio, sino fragmentar la calcificación con la aguja, introducir suero y lavar la mayor parte de los cristales de calcio que se puedan extraer. Casi nunca se consigue una eliminación completa de la o de las calcificaciones, a pesar de lo cual la tasa de buenos resultados del procedimiento se estima en el 91% de los casos, y la mejoría en promedio en las diferentes escalas de valoración funcional y del dolor de los pacientes es del 55%. La mejoría tras el procedimiento suele ser gradual, con una retardo medio de entre 3 y 6 meses para alcanzar una recuperación satisfactoria (10). Un 13% de los pacientes pueden requerir un segundo procedimiento de lavado u otros tratamientos para terminar de resolver sus síntomas (11).
El lavado percutáneo de las calcificaciones del hombro es un procedimiento seguro, con una elevada tasa de resultados satisfactorios y un índice de complicaciones bajo (12, 13) En un metaanálisis de los principales trabajos publicados sobre la técnica de lavado percutáneo de las calcificaciones del hombro (14), se reportó un 10% de complicaciones menores de las que el paciente debe estar informado (15).
La tendinitis calcificante de hombro es una patología en la que se forman depósitos de cristales de calcio dentro de los tendones del manguito rotador. El tendón afectado con mayor frecuencia es el supraespinoso.
Puede causar dolor intenso, limitación de movilidad, dificultad para dormir sobre el lado afectado y molestias al levantar el brazo. En algunos pacientes la calcificación puede reabsorberse de forma espontánea, pero en otros produce síntomas persistentes que requieren tratamiento.
Las calcificaciones pueden verse en una radiografía simple y localizarse con mayor precisión mediante ecografía. La resonancia magnética también puede ser útil para valorar el estado del manguito rotador y descartar lesiones asociadas. AAOS señala que las radiografías pueden mostrar depósitos de calcio y que la resonancia puede valorar tejidos blandos, inflamación o roturas del manguito.
El barbotaje de hombro es una técnica guiada por ecografía que permite tratar una calcificación del tendón sin cirugía abierta. Bajo visión ecográfica, el especialista introduce una aguja en la calcificación, inyecta suero fisiológico y aspira parte del contenido cálcico.
También puede denominarse:
El uso de ecografía permite localizar la calcificación con precisión, controlar la posición de la aguja y valorar otras estructuras del hombro, como los tendones del manguito rotador, el tendón del bíceps o la bursa subacromial.
El lavado ecoguiado puede valorarse cuando la tendinitis calcificante produce dolor persistente, limita la función del hombro o no mejora con medidas conservadoras.
Puede estar indicado en pacientes con:
No todos los pacientes con calcificación necesitan barbotaje. Si la calcificación no produce síntomas o el dolor está mejorando, puede optarse por seguimiento y tratamiento conservador.
Antes de realizar el procedimiento es importante confirmar que la calcificación es la causa principal del dolor. Para ello se tienen en cuenta los síntomas, la exploración física y las pruebas de imagen.
La radiografía simple permite ver muchas calcificaciones del hombro, especialmente en proyecciones adecuadas. Es una prueba útil para confirmar la presencia de calcio y valorar su tamaño y localización aproximada.
La ecografía permite localizar la calcificación con mayor precisión y valorar el estado de los tendones, la bursa subacromial y otras estructuras del hombro. Además, es la prueba que guía el procedimiento de lavado.
La resonancia puede ser útil cuando se sospechan lesiones asociadas, como roturas tendinosas del manguito rotador, bursitis importante u otras causas de dolor de hombro.
El lavado ecoguiado se realiza habitualmente de forma ambulatoria, con anestesia local y sin ingreso hospitalario. La duración suele ser de unos 15 a 25 minutos, aunque puede variar según el tamaño, localización y consistencia de la calcificación.
Antes del lavado, el paciente debe ser valorado en consulta para confirmar la indicación. Es recomendable que las pruebas de imagen sean recientes, porque algunas calcificaciones pueden cambiar, disminuir o reabsorberse con el tiempo.
En algunos casos se recomienda acudir en ayunas, especialmente si el paciente es propenso a mareos o reacciones vagales.
El procedimiento se realiza en condiciones de asepsia local. Primero se localiza la calcificación mediante ecografía y se administra anestesia local en la piel y en la bursa subacromial.
Tras esperar a que el anestésico haga efecto, se introduce la aguja en la calcificación bajo control ecográfico.
Una vez situada la aguja, se introduce suero fisiológico dentro de la calcificación. Después se realizan movimientos repetidos de lavado y aspiración para fragmentar el depósito cálcico y extraer parte de los cristales de calcio.
A medida que se aspiran los cristales, el líquido de la jeringa puede volverse turbio. El procedimiento continúa hasta que deja de salir material cálcico o hasta que se considera suficiente la fragmentación y lavado.
Al finalizar, puede inyectarse corticoide en la bursa subacromial para disminuir la reacción inflamatoria posterior y reducir el dolor de los días siguientes.
La recuperación tras un barbotaje de hombro suele ser progresiva. Es frecuente notar dolor o molestias durante los primeros dos o tres días, por la manipulación de la calcificación y la reacción inflamatoria posterior.
Durante los primeros días se suele recomendar reposo relativo, evitar esfuerzos con el brazo tratado y aplicar frío local si está indicado. También puede pautarse tratamiento antiinflamatorio o analgésico según la valoración médica.
No conviene inmovilizar el hombro durante mucho tiempo. En cuanto el dolor lo permita, el paciente debe recuperar progresivamente la movilidad para reducir el riesgo de rigidez o capsulitis.
La mejoría puede no ser inmediata. En muchos casos el alivio es gradual y puede tardar semanas o meses en consolidarse.
El barbotaje se realiza con anestesia local, por lo que el objetivo es que el procedimiento sea tolerable. Aun así, el paciente puede notar presión, molestias o dolor en algunos momentos, especialmente cuando se introduce la aguja en la calcificación o durante el lavado.
Después del procedimiento, es relativamente frecuente tener dolor durante los dos o tres primeros días. Este dolor suele controlarse con medidas pautadas por el especialista, como frío local, reposo relativo y medicación si está indicada.
El objetivo del lavado ecoguiado no es siempre retirar el 100 % de la calcificación. Lo más importante es fragmentarla, lavar parte del depósito cálcico y favorecer la reabsorción posterior.
La mejoría suele ser progresiva. Algunos pacientes notan alivio rápido, mientras que otros alcanzan una recuperación satisfactoria tras varios meses.
En determinados casos puede ser necesario repetir el procedimiento o valorar otros tratamientos si persisten los síntomas.
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