Fracturas de clavícula: diagnóstico, tipos y tratamientos

Definición

Las fracturas de clavícula suponen el 2.6% de todas las fracturas, su pico de incidencia es en niños y adultos jóvenes. El 69% de las fracturas de clavícula se localiza en su tercio medio, un 28% en el tercio distal o lateral y aproximadamente un 2.8% en el tercio proximal.

La clavícula es un hueso en forma de “S” que une el tronco con el hombro. En su extremo distal se articular a la escápula en la articulación acromioclavicular. Además existen un grupo de ligamentos que mantienen la altura de la clavícula al unirse a la apófisis coracoides de la escápula, son los ligamentos coracoclavículares.  En el extremo proximal de la clavícula, ésta se articular al esternón por la articulación esternoclavicular con su cápsula y ligamentos esternoclaviculares.

Cuando se produce una fractura es muy frecuente que sea en el tercio medio ya que es la porción más delgada de la clavícula y no tiene a ese nivel anclajes ligamentarios. Es habitual que el extremo proximal se desplace a craneal por la tracción del músculo esternocleidomastoideo y el extremo distal se desplace a caudal por el peso del brazo. Además se suele producir acortamiento de la clavícula por tracción de los músculos pectoral y subescapular.

El 87% de las fracturas de clavícula son causadas por traumatismo directo al caer sobre el hombro. Los accidentes de tráfico y los traumatismos deportivos son la causa más frecuente entre los jóvenes. Dentro de los accidentes de tráfico casi un 40% ocurren en ciclistas, un 26% en conductores o pasajeros en un coche, 17% en peatones y aproximadamente otro 17% en motociclistas.

Fracturas de tercio medio de la clavícula

Tras el traumatismo, el paciente escucha un crujido a nivel de la clavícula y presenta dolor y deformidad a este nivel. A su llegada a Urgencias es importante evaluar la ausencia de lesiones cutáneas que pudiera catalogar a la fractura como fractura abierta. Además, se debe evaluar la existencia de otras lesiones asociadas a nivel vascular (arteria subclavia), a nivel neurológico (exemen del plexo braquial) y a nivel pulmonar (neumotórax, hemotórax) así como fracturas asociadas en escápula y costillas.

Se debe realizar una radiografía simple anteroposterior de la clavícula para valorar localización, conminución y desplazamiento de los fragmentos. Para valorar exactamente el acortamiento puede ser necesaria una proyección PA del tórax y comparar con la clavícula contralateral.

Las indicaciones de cirugía urgente en las fracturas de tercio medio de clavícula se dan en fracturas abiertas, fracturas que asocien un compromiso neurovascular o aquellas que sin ser abiertas inicialmente ponen en riesgo la integridad de la piel. Además, debe optarse por un tratamiento quirúrgico en aquellas fracturas que produzcan un “hombro flotante”, esto es el caso por ejemplo de fracturas de clavícula asociadas a fracturas del cuello glenoideo.

Otras indicaciones de cirugía son el desplazamiento, conminucion y acortamiento. En el pasado, la mayoría de las fracturas de tercio medio se trataban de manera conservadora, pero se ha evidenciado que el tratamiento conservador de fracturas desplazadas produce resultados insatisfactorios en más del 30% de los pacientes, con tasas de pseudoartrosis de 7-15% y peores resultados cosméticos. La conminución aumenta el riesgo de pseudoartrosis y acortamientos mayores de 18mm aumentan la morbilidad como el dolor local, molestias a la palpación, alteraciones de movilidad o de fuerza y alteraciones cosméticas.

Así mismo, en pacientes que presenten un retardo de consolidación de la fractura y que sea sintomático tras 12-16 semanas de tratamiento conservador también son candidatos a cirugía.

De cualquiera manera, la indicación de cirugía debe discutirse con el paciente en función de sus expectativas (tipo de trabajo, deportes, etc) y valorar el riesgo-beneficio del tratamiento.

El tratamiento conservador de estas fracturas se realiza con inmovilización, o bien con un cabestrillo o con un vendaje en 8, frio local en los primeros 3 días y el uso de analgésicos y antiinflamatorios. El uso de vendaje en 8 no ha demostrado beneficios con evidencia significativa sobre el cabestrillo y por el contrario si presenta mayores problemas de comodidad, mala colocación y mantenimiento. El cabestrillo debe mantenerse durante 4-6 semanas permitiendo al paciente movilidad del codo y posteriormente movilidad pasiva asistida según tolerancia al dolor. Este tipo de fracturas en los adultos consolida a las 6-12 semanas pero cuando se produzca consolidación clínica puede retirarse el cabestrillo. En niños los tiempos de consolidación se acortan a las 3-6 semanas.

En caso de cirugía lo más común es una cirugía abierta para reducción de la fractura y osteosíntesis con placas metálicas atornilladas. Es una cirugía que se realiza con anestesia general o bien con anestesia locorregional y sedación. Habitualmente requiere de 24-48h de ingreso hospitalario para control del dolor y observación de posibles complicaciones en el postoperatorio inmediato.

Fracturas de tercio distal de la clavícula

En ocasiones este tipo de fracturas puede confundirse en la clínica con las luxaciones acromioclaviculares, pero una radiografía simple confirma el diagnóstico.

Existen 3 tipos de fracturas de tercio distal:

• Tipo I. Son las más comunes. En este caso los ligamentos están intactos y no hay desplazamiento
• Tipo II. En este caso el fragmento proximal se desplaza superior por avulsión de su anclaje ligamentario
  • Tipo IIA: El ligamento coracoclavicular no está lesionado pero se inserta sólo en el fragmento distal.
  • Tipo IIB: El ligamento coracoclavicular esta roto.
•   Tipo III: Fracturas intraarticulares, que se extienden a la articulación AC, frecuentemente sin desplazamiento.

Hay que identificar sobre todo las fracturas de tercio distal de clavícula de tipo II ya que, en caso de no tratarse quirúrgicamente, tienen una tasa de pseudoartrosis de aproximadamente un 30%. Las de tipo III desplazadas deben tratarse también quirúrgicamente para evitar artrosis postraumática de la articulación acromioclavicular.

En caso de fracturas no desplazadas se deben tratar con cabestrillo (NO con vendaje en 8 que pudiera producir mayor desplazamiento) de similar manera que las fracturas de tercio medio.

El tratamiento para estas fracturas de tercio distal es variado según las preferencias y la experiencia del cirujano. Habitualmente se usarán placas atornilladas anatómicas para el tercio distal de la clavícula asociando o no algún dispositivo de sostén coracoclavicular. El postoperatorio y el seguimiento es similar a las fracturas de tercio medio.

Fracturas de tercio proximal de la clavícula

Aunque son las menos frecuentes, las fracturas agudas del tercio proximal están habitualmente asociadas a traumatismos de alta energía (accidente de tráfico, politraumatizados, etc.). Existen además a este nivel fracturas de stress asociadas a actividades repetitivas como remo o gimnasia.

Todos los pacientes con fractura aguda del tercio proximal deben ser valorados de manera cuidadosa en sala de emergencias por la asociación con politraumatizados y el despistaje de otras lesiones asociadas.

La mayoría de estas fracturas pueden tratarse de manera conservadora con cabestrillo, de manera similar a otras fracturas de clavícula.