Ciática y hernia de disco lumbar
El síndrome clínico resultante de un disco intervertebral herniado en la columna lumbar se denomina ciática, y se caracteriza por dolor y/o adormecimiento y/o debilidad en una o en ambas extremidades inferiores.
La incidencia anual de ciática está en torno al 2 % de la población.
Las fuerzas de torsión, inclinación y carga son las que peor soporta el disco intervertebral, resultando en fracaso y lesión de sus fibras anulares periféricas. La rotura de este anillo fibroso discal propicia la salida del núcleo pulposo del disco al canal medular. Este material discal produce compresión mecánica y/o irritación química sobre la raíz nerviosa. La hernia discal ocurre con más frecuencia en los niveles L4–L5 o L5–S1.
Síntomas clínicos
El cuadro clínico de la ciática se caracteriza por dolor predominante de tipo radicular unilateral severo. Es típico que el dolor lumbar se irradie desde la nalga hacia abajo por el muslo, la pantorrilla, hasta el tobillo o el pie, siguiendo una distribución dermatómica. Suele iniciarse de forma aguda y llegar a tener carácter nocturno, impidiendo conciliar el sueño. De forma característica, aumenta de intensidad al estar sentado y al toser o estornudar. Por el contrario, puede mejorar con la deambulación corta. Es frecuente que se acompañe de parestesias o sensación de debilidad en miembros inferiores.
Evaluación
La exploración clínica debe mostrar reproducción del dolor ciático al aumento de la presión intracraneal (maniobra de Valsalva) y signos positivos en las pruebas de tensión radicular, pudiendo además encontrarse algún déficit neurológico.
Las pruebas de tensión radicular tienen una alta especificidad para la hernia discal. Unas maniobras de estiramiento negativas descartan una hernia discal significativa en el 95 % de los casos. Son positivas cuando reproducen el dolor ciático. Entre ellas se incluye: la maniobra de Lasègue o levantamiento recto de la pierna en posiciones de decúbito y sentado.
La exploración neurológica incluye la valoración de la fuerza muscular, la sensibilidad y los reflejos. Cada raíz desarrolla un déficit neurológico característico que permite su diferenciación:
Exploraciones complementarias
Las pruebas complementarias son necesarias solo cuando hay cambios neurológicos o el dolor es intratable por un periodo superior a las 3-4 semanas. El estudio radiológico convencional puede mostrar cambios inespecíficos como una leve disminución en la altura del disco intervertebral. Por ello, el dolor radicular necesita un diferente abordaje diagnóstico con estudios que valoren la anatomía y el contenido del canal medular. La Resonancia Magnética (RM) es la prueba diagnóstica de elección para lograr este propósito. Con ella se determina la extrusión del disco y la compresión de la raíz, el tamaño de la hernia, su localización (central, posterolateral, foraminal) y si está migrada.
Tratamiento y recomendaciones
El tratamiento de la ciática debe incluir inicialmente:
- Modificación de la actividad, evitando posiciones que aumenten la presión intradiscal, como: estar de pie por un periodo prolongado, sentarse o agacharse.
- Medicación: Los analgésicos opiáceos, en dosis individualizadas, y corticoides constituyen el tratamiento de elección para el dolor radicular durante un periodo corto de tiempo (7 a 10 días). Después, prescripción de analgésicos no narcóticos hasta la resolución completa de los síntomas. Se complementa con la administración de Gabapentina o Pregabalina.
- Inyecciones Terapéuticas: las inyecciones epidurales o periradiculares de anestésicos y corticoides reducen la duración del dolor y la discapacidad en pacientes con ciática de mediana duración (a partir de la 4ª semanas).
Tratamiento quirúrgico
Las indicaciones para realizar una intervención de hernia discal incluyen:
- el dolor que no responde tras 4 – 8 semanas de tratamiento controlado
- el progresivo deterioro neurológico
- reiteración de cuadros ciáticos que interfieren la actividad cotidiana (más de 3 en un año).
Más del 70% de pacientes que sufren ciática tienen una reconversión total de sus síntomas sin intervención. Por ello, raramente está indicada la cirugía en el primer mes. En la hernia discal confirmada por RM, la ciática persistente constituye la indicación quirúrgica primaria.
La cirugía debe posibilitar la retirada del material discal en cualquiera de sus modalidades: discectomía clásica o microcirugía.
La cirugía consiste en una pequeña incisión en la espalda y tras separar la musculatura paravertebral, se realiza una extirpación parcial del ligamento amarillo (flavectomia) y parte del hueso del arco posterior de la vértebra (hemilaminectomia) que nos posibilite la entrada al canal, localización del disco herniado y la extirpación del material discal que esta comprimiendo la raíz nerviosa.
En algunas ocasiones, sobretodo en pacientes jóvenes o con gran deterioro del disco, se puede completar la técnica con la colocación de algún implante que fije el segmento vertebral de forma rígida o semi-rígida para evitar el deterioro futuro del resto del disco (síndrome postdiscectomía).
El postoperatorio es corto, levantándose de la cama al día siguiente, y debiendo proteger la zona lumbar con una faja semi-rígida entre 6 y 8 semanas. No suele ser necesario el tratamiento rehabilitador postoperatorio.
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