Las prótesis de cadera son el tratamiento final de la articulación dañada que ya no puede ejercer correctamente su función, que provoca síntomas, como el dolor, la limitación de la movilidad y la cojera, y que no responde ya al tratamiento conservador, como la fisioterapia y las infiltraciones. Consiste en la sustitución y remplazo de la articulación dañada por una protésica, que puede ser de diferentes tipos y materiales, en función de las características del pacientes y demandas funcionales.
En las prótesis totales de cadera “convencionales” se reseca completamente la cabeza y parte del cuello del fémur y se introduce un implante metálico dentro del fémur sobre el que ponemos una cabeza protésica (habitualmente, de cerámica o metal) que articula con la otra parte de la prótesis que va en la pelvis, el acetábulo o cotilo. Las prótesis de recubrimiento (“resurfacing”) son otro tipo de prótesis cuya característica fundamental es que no se reseca hueso en el fémur, únicamente se reseca el cartílago y se remodela la cabeza femoral, y cuyos componentes son, habitualmente, íntegramente de metal (de cromo y cobalto).
Es, por tanto, una prótesis en la que un componente metálico articula directamente contra otro componente metálico (par metal-metal).
Las prótesis de par metal-metal nacieron en la década de los 60. Los resultados de esta primera generación de implantes no fueron satisfactorios debido a una alta tasa de aflojamientos y otras complicaciones, y se abandonó su uso.
En los años 80, hubo un resurgir de estos implantes con la intención de mejorar la supervivencia y durabilidad de las prótesis, sobre todo, en los pacientes más jóvenes y activos que tradicionalmente tenían peores resultados en los registros internacionales.
En la década de los 90, tras años de evolución y con una mejora notable en los materiales, empezaron a implantarse la segunda generación de prótesis de recubrimiento. Hubo un crecimiento exponencial a principios de este siglo y múltiples implantes disponibles de diferentes casas comerciales. Con el tiempo, empezaron a surgir complicaciones derivadas, por un lado, del diseño defectuosos de algunos de estos implantes (ya retirados del mercado), y, por otro lado, de la mala técnica quirúrgica, mucho más demandante en este tipo de prótesis.
Las posibles complicaciones específicas de estos implantes, como las fracturas del cuello femoral o la posible liberación de iones de cromo-cobalto, hicieron que muchos cirujanos abandonaran esta técnica. Sin embargo, con el paso de los años, la evolución y el mayor conocimiento sobre este tipo de implantes y las causas que llevaron al fracaso en el pasado ha sido asombroso.
La mejora en los materiales y el diseño, así como la instrumentación y la técnica quirúrgica, ha permitido que en la actualidad tengan una supervivencia equiparable a los implantes convencionales y sean una alternativa más en el tratamiento de los pacientes jóvenes y activos más demandantes (como el tenista profesional Andy Murray, portador de una prótesis de recubrimiento que, actualmente, sigue jugando al tenis profesional).
Ventajas
- Preserva hueso en el fémur, importante en pacientes jóvenes con probabilidad de requerir un recambio en el futuro. Podría remplazarse por una prótesis primaria convencional. La pérdida de hueso en el acetábulo es equiparable al resto de prótesis.
- Muy baja probabilidad de luxación. Al ser cabezas más grandes, el rango de movilidad es mayor y la probabilidad de luxación disminuye, con riesgo hasta 10 veces menor que las prótesis convencionales.
- Reproduce mejor la anatomía y biomecánica de la cadera, así como la longitud de la pierna.
- Carga más fisiológica en el fémur, ausencia de dolor en el muslo.
- Posibilidad de volver a la actividad de impacto.
- Fácil conversión a una prótesis total de cadera, al mantener intacto el canal femoral.
- Ausencia de piezas modulares.
- Útil en algunos casos seleccionados de deformidades del fémur, con imposibilidad para implantar un vástago convencional.
- Par de fricción (metal-metal) de muy bajo desgaste.
Desventajas
- Técnica quirúrgica más demandante. En ocasiones, requiere un abordaje más amplio para la exposición y requiere una colocación precisa de los componentes.
- Incapacidad para corregir diferencias de longitud significativas entre ambas piernas.
- Comparte las complicaciones generales de las prótesis totales de cadera (infección, luxación…), y tiene posibles complicaciones específicas de este tipo de implante, como las fracturas del cuello femoral o la liberación de iones metálicos.
El candidato ideal para una prótesis de recubrimiento sería un paciente varón joven (< 55 años), deportista o que realiza una actividad intensa o de impacto, o con una profesión físicamente exigente (militar, bombero…), con expectativas de continuar realizando esa actividad y con un tamaño de la cabeza femoral > 48 mm.
En general, los resultados son peores en las mujeres y la tasa de supervivencia inferior, y tienen una mayor probabilidad de alergia a los metales (1% en las mujeres, 0.1% en los hombres).
Contraindicaciones absolutas
- Infección activa.
- Edad avanzada
- Mala calidad ósea, osteoporosis severa.
- Displasia severa.
- Necrosis avascular de la cabeza femoral > 30%, defectos óseos en la cabeza o cuello femoral.
- Hipersensibilidad conocida a metales.
- Insuficiencia renal, ya que los iones metálicos se eliminan por la orina.
Contraindicaciones relativas
- Sexo femenino, mujeres en edad fértil.
- Artropatías inflamatorias.
- Obesidad
- Displasias leves-moderadas.
- Deformidades del fémur proximal, secuelas de enfermedades de la infancia, como la enfermedad de Perthes o la epifisiolisis de la cabeza femoral.
- Diferencia de longitud de las piernas > 1 cm.
La liberación de iones metálicos de cromo y cobalto continúa siendo una posibilidad en este tipo de implantes. Habitualmente, existe una liberación “normal” en el primer año de vida; sin embargo, se ha demostrado que los niveles de iones descienden con el tiempo en una prótesis correctamente colocada. A día de hoy, tras varias décadas de uso del par metal-metal, no existe ninguna evidencia de la relación de los iones metálicos con la aparición de cáncer.
Actualmente, continúa la investigación y la mejora en los materiales y diferentes tipos de implantes. Desde el año 2017, existe dos prótesis de recubrimiento de par cerámica-cerámica que se encuentra en un ensayo clínico. En la actualidad, todavía carecen del visto bueno por parte de las agencias regulatorias para su implantación en la práctica clínica habitual fuera del ensayo clínico, pero suponen un futuro cercano muy esperanzador.
Por tanto, podemos concluir que las prótesis de recubrimiento constituyen una alternativa en el tratamiento de los pacientes, especialmente en aquellos más jóvenes y activos, con tasas de supervivencia equiparables a los implantes convencionales y con ventajas adicionales con respecto a estos. Con una buena técnica quirúrgica y una correcta selección del paciente los resultados son favorables, siendo recomendable realizar este tipo de cirugías en centros con un alto volumen y por cirujanos especializados.
