Cáncer de ano

Etiopatogenia y poblaciones de riesgo

Como el cáncer de cérvix, la mayoría de los cánceres anales se asocian a la infección por el virus del papiloma humano (VPH), siendo el subtipo 16 el más dominante en el cáncer de ano.

En consecuencia, se considera una ETS. Aproximadamente en el 90% de los cánceres anales se demuestra la asociación con el VPH, y es posible que este número aumente en estudios futuros.

Como en el cáncer de cérvix, el cáncer de ano está probablemente precedido por la neoplasia intraepitelial anal (NIA), que es morfológicamente análoga a la neoplasia intraepitelial cervical (CIN), y como la CIN, la NIA está fuertemente asociada con la infección por el VPH.

Ambos cánceres se desarrollan en las regiones de epitelio escamoso metaplásico de las zonas de transformación (la zona de unión de una mucosa con la piel o con otra mucosa distinta). Dada la concordancia entre su histología, la asociación con el VPH, y la similitud de sus lesiones precursoras, el cáncer anal y el cáncer de cuello uterino son enfermedades muy similares.

Aunque faltan estudios a largo plazo que establezcan con exactitud un modelo preciso de la evolución del cáncer de ano, se propone un modelo análogo al del cáncer de cérvix en el que la infección por VPH produce lesiones displásicas graduales en el epitelio anal, que conducen a neoplasias intraepiteliales (NIA) y finalmente a cáncer.

Incidencia

La Incidencia de cáncer epidermoide de ano en EEUU (expresado en casos/100.000 habitantes):

• Población general: 1.52/100.000
• Hombres que tienen sexo con hombres (HSH), VIH -: 36,9/100.000
• Hombres que tienen sexo con hombres (HSH), VIH +: 70-128/100.000

Se ha detectado un aumento en las últimas décadas de la incidencia de cáncer de ano, que se calcula es de un 2% anual.

POBLACIONES DE RIESGO

• Infección por VPH
  La infección por VPH ha sido demostrada en más del 90% de los cánceres de ano. Los subtipos más oncogénicos son el 16 y el 18. El virus tiende a infectar la zona de transición entre el epitelio columnar rectal y el epitelio estratificado de la piel, que es dónde se desarrollan comúnmente las NIA’s.

En hombres seronegativos que tienen sexo con hombres la prevalencia de la infección anal por VPH es del 60%, mientras que en VIH+ es del 90%.

• Hombres VIH+ que tienen sexo con hombres
  Varios estudios han demostrado que la terapia antiretroviral de gran actividad (TARGA), no solo no ha reducido la incidencia de cáncer de ano, como ha ocurrido en otros tumores asociados a SIDA (sarcoma de Kaposi, linfoma no-Hodgkin), sino que ha aumentado en la era post-TARGA.

Al no tener la TARGA impacto sobre la historia natural del cáncer de ano y sí sobre la supervivencia de los pacientes VIH+, es de esperar que la incidencia de cáncer de ano aumente en este grupo de población.

• Hombres VIH- que tienen sexo con hombres
  La incidencia de cáncer de ano en HSH VIH-, es similar a la incidencia del cáncer de cérvix en las mujeres antes del establecimiento del cribado mediante citología y es superior a la incidencia actual de cáncer de cérvix en la población general de mujeres.
• Pacientes inmunodeprimidos por causas diferentes a VIH
  Son sobretodo trasplantados de órgano sólido. Varios estudios han comunicado tasas de cáncer de ano de hasta 10 veces mayor, en trasplantados renales, que en la población general.
• Mujeres con infección por VPH en la región anogenital
  En las mujeres el riesgo de cáncer de ano está ligado a la infección por VPH en la región anogenital, ya que por proximidad anatómica se pueden producir contaminaciones entre ambas localizaciones. Las mujeres con una neoplasia anogenital tienen mayor posibilidad de producir una segunda lesión anogenital. Este riesgo es aún mayor en las mujeres inmunodeprimidos (VIH, trasplantadas).

Introducción, clínica, diagnóstico y tratamiento

En los últimos años, la incidencia del cáncer de ano (carcinoma epidermoide de ano) está aumentando de forma constante.

Aunque poco prevalente en la población general, el cáncer de ano es más frecuentes en determinados grupos de riesgo: hombres que tienen sexo con hombres (HSH), hombres y mujeres inmunodeprimidos (VIH, transplantes de órgano sólido, etc.) y mujeres con infección por VPH (virus del papiloma humano) en otras localizaciones. El grupo de mayor riesgo son los hombres seropositivos que tienen sexo con hombres.

El cáncer de ano es muy similar al cáncer de cérvix, y como él puede considerarse una ETS. Su origen es la infección del canal anal por el VPH, en especial por el tipo 16. Esta infección produce unas lesiones denominadas NIA (neoplasia intraepitelial anal) que pueden progresar a cáncer de ano al cabo de los años.

Las NIA (neoplasia intraepitelial anal) pueden detectarse mediante citología y anoscopia de alta resolución, y ser tratadas de manera que se frene o impida su progresión a cáncer de ano (carcinoma epidermoide de ano).

La detección y tratamiento de las lesiones precursoras del cáncer de ano en los grupos de riesgo, es una práctica aún poco extendida. El screening del cáncer anal está en sus inicios. Aún no existen guías clínicas (nacionales ni internacionales), ni ensayos clínicos aleatorizados que lo impongan como práctica clínica habitual, pero el aumento de su incidencia y el conocimiento de su historia natural, su similitud con respecto al cáncer de cérvix y su comportamiento como una ETS hacen que cada vez más grupos lo estén ofreciendo a sus pacientes de riesgo, y en un futuro no lejano, será una práctica extendida y bien implementada en todos los grupos de riesgo.

Diagnóstico, clínica y tratamiento

Los carcinomas de ano se pueden encontrar dentro del canal anal (no visibles al abrir las nalgas), en la región perianal (visibles al abrir las nalgas) o en la piel (visibles sin abrir las nalgas).

Los carcinomas epidermoides de ano suelen ser lesiones con los bordes sobreelevados, con una ulceración central, y pueden tener un componente palpable en el tejido celular subcutáneo, aunque el aparato esfinteriano suele estar respetado.

Los síntomas más característicos son: masa dolorosa, sangrado, picor anal, tenesmo (sensación de evacuación incompleta) y en casos muy avanzados, incontinencia anal.

El diagnóstico suele ser tardío, por su localización y la inespecificidad de sus manifestaciones. En un tercio de los casos se produce un diagnóstico incorrecto, siendo confundido por hemorroides, fisuras, fístulas, eccemas, abscesos o tumores benignos.

El diagnóstico definitivo de cáncer de ano se establece mediante una biopsia que confirma la naturaleza de la lesión.

El tratamiento del carcinoma de ano, en estadios precoces puede ser quirúrgico (limitado por las características especiales de la región anatómica), pero hoy en día la mayoría de los casos se tratan con quimio y radioterapia.

Prevención

Se basa, de forma análoga al cáncer de cérvix, en la citología y la anoscopia de alta resolución.

La prueba inicial clave es la citología y el tacto rectal. Si la citología es negativa, se repetirá en 1 año (VIH+) o en 2/3 años (VIH-). Si la citología es positiva (ASCUS o más) se procederá a realizar una anoscopia de alta resolución.

Citología anal

Se realiza introduciendo en el canal anal un hisopo o cepillo, y realizando movimientos de rotación durante aproximadamente un minuto. Posteriormente el cepillo se introduce en un medio de conservación líquido, lo cual permite realizar el análisis citopatológico y , si se desea, un análisis cualitativo (determinar el tipo) de VPH.

Se considera que una citología es positiva cuando se encuentran:

• ASC-US: Células escamosas atípicas de significado indeterminado
• ASC-H: Células escamosas atípicas que no excluyen HSIL
• LSIL: lesions intraepiteliales escamosas de bajo grado
• HSIL: Lesiones epiteliales escamosas de alto grado
• SCC: Células de carcinoma escamoso

La sensibilidad y especificidad de la citología anal es alta, como la de la citología cervical. Sin embargo, y al igual que en el cérvix, la citología no predice de forma adecuada la histología, por lo tanto cualquier resultado positivo debe ser sometido a anoscopia de alta resolución.

Anoscopia de alta resolución y biopsia

Es la prueba de elección ante una citología anal positiva. Requiere la utilización de un colposcopio con luz y lentes magnificadoras. Con un rectoscopio desechable introducido en el canal anal y através del colposcopio, se examinará el canal anal, y sobretodo la zona de transición.

Se utilizará una gasa empapada en ácido acético al 3%, que ha de aplicarse durante un minuto. Las NIA adquieren una coloración blanquecina (placas acetoblancas), que permite su discriminación y biopsia. El lugol también se utilizará, pues las NIA, no se tiñen con lugol, mientras que la mucosa sana adquiere una coloración amarillenta. También un patrón vascular anómalo nos debe hacer sospechar de la presencia de una NIA y dirigirá nuestra biopsia.

Con una pinza de baby Tischler, se realizará la biopsia de la zona sospechosa de NIA. El estudio histológico, determinará el grado de NIA, lo cual condicionará la actitud terapéutica a seguir (NIA I: actitud expectante/NIA II y III: tratamiento)

Diagnostico de VHP

El valor diagnóstico de la infección por VPH, es controvertido en el cribado de la NIA.

Por un lado la prevalencia de la infección por VPH en los grupos de riesgo es muy alta, habiendo poca diferencia entre los pacientes con y sin NIA. Sin embargo en los pacientes HSH VIH- y en las mujeres con antecedentes de displasia cervical, la detección de VPH podría tener algún valor, ya que la sensibilidad del screening es menor en los primeros y la prevalencia del la infección anal por VPH es menor en las segundas.