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Artículos del Profesor Guillén

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Técnica T2M en la Insuficiencia del L.C.A Experiencia en 1279 Casos en Atletas

En nuestro Hospital hemos tratado 1279 casos de ligamento cruzado anterior (LCA) de rodilla insuficientes (rotos), comprobando la gran importancia que tiene en esta lesión para el porvenir del deportista, la reparación y/o sustitución del mismo.

Siempre es necesario en el deportista de élite tratar la lesión del LCA, aislada o asociada, pues de no hacerlo, el atleta presentará en su rodilla fallos, "se le va la rodilla", en los giros (giving way), derrames (sinoviales y/o hemáticos) tras esfuerzos, roturas de menisco interno y menos del externo y el deterioro articular puede llegar a una artrosis (osteoarthritis).

Hemos tenido lesiones del LCA en casi todos los deportes, como futbol, baloncesto, balonmano, atletismo, tenis, esquí, futbol-sala, gimnasia deportiva, esgrima, voleibol, rugby, motorismo, toros, montañismo, jockey sobre ruedas, lucha canaria y greco-romana, judo, karate, natación, halterofilia, ......., comprobando la necesidad de la reparación quirúrgica de la lesión, pues de no hacerlo, estos atletas de élite iniciarían una cadena de complicaciones que acabarían con su vida deportiva.

En nuestra experiencia de más de 20 años de tratar deportistas lesionados, la rotura del LCA es más importante que la rotura del ligamento cruzado posterior (LCP). La rotura aislada del LCP, difícilmente le lleva al atleta a abandonar su deporte, sin embargo, la rotura aislada del LCA sí le lleva a dejar su deporte de competición por las graves complicaciones que se presentan.

No conformes con las técnicas de sustitución del LCA roto que realizábamos, empezamos a desarrollar una técnica personal que ya desde 1980 comenzó a llamarse técnica TCM y que hasta 1993 hemos practicado en 1.279 casos.

La técnica TCM, en síntesis es así: T : tendón para sustituir al LCA insuficiente, tendón semitendinoso (ST), tendón patelar (TP), u otro de similares características y siempre TENDON . Es un tiempo intraarticular y pasivo, imprescindible. C : adelantamiento de la cápsula posterointerna y fijada al sistema medial de la rodilla. Es un tiempo extra-articular que hoy consideramos no muy importante y lucharía contra el Cajón Rotatorio Externo (CRE) y menos contra el Cajón Neutro Anterior (CNA). El tercer paso de la técnica es M y consiste en el adelantamiento de la porción refleja del Tendón Semi-Membranoso (TSM) con una loncha ósea por debajo del ligamento lateral interno (LLI) y sujeto con una grapa. Este paso técnico se realiza con la rodilla en rotación interna y flexión de 70º. Es un tiempo extraarticular, pero activo que lucha contra el CNA y CRE.

Una vez acabada la técnica se practica la prueba de la extensión de la rodilla y su estabilidad en el plano anterior. El tiempo T se realiza siempre con túneles óseos en tibia y fémur.

Si el sistema medial (LLI, sobre todo) está laxo, se practica un retensado del mismo y se sujeta con grapa a epicóndilo. Sería técnica TCM + L.

Otras veces el tendón semitendinoso (ST) nos parece delgado y tomamos también el tendón del músculo recto interno (RI). Sería como reponer los dos fascículos del LCA por dos tendones, ST y RI, esta técnica la denominamos T2CM .

Usamos muy pocas veces el tendón patelar por el gran número de casos que vemos la tendinitis patelar, (rodilla del saltador o "Jumpers Knee") y así no debilitamos la rodilla en el chut, salto, levantamiento de peso, ....., pero el tendón patelar es una formación muy gruesa que tomamos sobre todo cuando se nos rompe el Tendón ST.

En los últimos años, la técnica TCM la reducimos a TM, en muchos casos, y la llevamos a cabo bajo técnica artroscópica o no, con buenos resultados.

Después de estudiar 268 casos de insuficiencia de LCA operados con técnica TCM de deportistas de élite, hemos confeccionado en nuestro Hospital la lista siguiente de orden de perfección según deporte, de más a menos.

Gimnasia deportiva
Atletismo (sprint, salto de longitud y triple salto)
Futbol (laterales y extremos)
Judo y Artes Marciales
Esgrima
Jockey sobre ruedas
Voleibol y Balonmano
Baloncesto
Rugby
Tenis y deporte de raqueta
Lucha canaria y greco-romana
Esquí
Montañismo
Ballet
Natación
Toros

Se puede resumir que el salto de longitud, triple salto, el sprint explosivo, la gran velocidad con regate o cambio de ritmo en deporte que usa sobre todo el tren inferior (futbol), ..., es en donde más perfección se exige en la rodilla. En este tipo de deportes la técnica TCM da un 20% de secuelas.

La estadística de forma resumida sería así, sobre 1279 TCM en el período comprendido entre 1980 y 1993.

Predomina el varón, 1.060 casos (82,87%) sobre la mujer (219 casos (17,12%)) y el lado izquierdo (56%) sobre el derecho (44%). Tenemos 5 casos bilaterales, correspondiendo dos de ellos a futbolistas de élite de la Primera División de Futbol Español, manteniéndose de titulares en sus Clubs.

La edad máxima es la de un paciente de 58 años, tenista y el más joven de 10 años, cuidando de no lesionar las zonas de crecimiento. El mayor porcentaje se da de 21 a 30 años.

De los 1.279 casos operados no hemos encontrado lesión asociada en el 43,54% (557 casos) y sí había lesión asociada en el 56,45% (722 casos). Es importante señalar que en los 722 casos con lesión asociada, había con UNA lesión asociada 588 casos (81,44%), con DOS lesiones asociadas 104 casos (14,40%) y con TRES o más lesiones asociadas 30 casos (4,15%).

De los 588 casos de una lesión asociada, el menisco interno (MI) había 331 casos (56,29%) y menisco externo (ME) 191 casos (32,48%). El LLI sólo estaba lesionado en 66 casos (11,22%). En el MI predominaban las lesiones del cuerno posterior (151) y las asas de cubo y desinserciones periféricas ( 180). Igualmente es importante señalar que el ME se lesionó en 191 casos, predominando la lesión en pico de loro (61) y cuerno posterior (77), en este menisco hemos encontrado la más alta cifra de asas de cubo de ME (53 casosde191 lesionados) de los reseñados en la literatura médica. Este dato, sin duda es debido a que siempre practicamos Artroscopia Diagnóstica (AD) antes de la técnica TCM.

Encontramos 95 casos en que ambos meniscos estaban lesionados, procediendo a tratar los meniscos con CAR y seguido el TCM.

Hemos encontrado dos casos de rotura del tendón poplíteo, observado por AD, aparte de la lesión del LCA y MI. En estos dos casos se actuó sobre MI y se hizo TCM y nada sobre tendón poplíteo, quedando los pacientes sin molestias externas.

Con alguna frecuencia se encuentran las condropatías (cóndilo femoral interno y externo).

En los casos de tres lesiones asociadas al LCA, las más frecuentes son MI + ME + LC (17 casos).

En el mecanismo de producción las causas más frecuentes son los movimientos de flexión valgo y rotación externa de pierna ( ) y traumatismo directo sobre la rodilla con pie apoyado ( ). El chut al vacío ha sido una causa observada con cierta frecuencia ( casos).

En los 1279 casos de lesión de LCA, 447 casos (34,94%) eran agudas y 832 (65,05%) eran lesiones crónicas.

De los 447 casos de lesión aguda del LCA, tenía lesión completa 254 casos (56,82 %), roturas incompletas 169 casos (37,80 %) y arrancamientos óseos inferiores a 24 casos (5,36 %).

De los 832 casos de lesión crónica del LCA las roturas incompletas fueron escasas, 36 casos (4,32% ), sin embargo las completas fueron abundantes 796 (95,67%).

El nivel de lesión del LCA crónico es desconocido en muchos casos ( 404 de 796), sin embargo en la lesión aguda del LCA sólo ha habido 5 casos desconocidos sobre 254, dato achacable sin duda a la falta de atención del cirujano.

Los signos clínicos han sido de predominio de MI, con Lachman, Tests dinámicos y hemartrosis positivos.

De los 1279 casos de TCM, SI tenían antecedentes quirúrgicos 566 casos (44,25%) y NO tenían antecedentes quirúrgicos 713 casos (55,74%). Con una intervención previa había 418 casos (73,85%). Con dos intervenciones 83 casos (14,66%), con tres intervenciones quirúrgicas 37 (6,53%), con cuatro intervenciones quirúrgicas 10 casos (1,76%) y con cinco intervenciones 18 (3,18%).

La intervención quirúrgica previa más frecuente fué sobre MI (331 casos), sobre ME (191 casos) sobre LLI (66 casos).

La anestesia más usada en el TCM ha sido la anestesia general 1216 (95,07%) y la anestesia regional sólo 63 (4,9). El postoperatorio se ha ido modificando con el tiempo. Hoy inmovilizamos pro menos tiempo y ganamos la extensión de la rodilla más pronto, incluso dentro del acto quirúrgico practicamos la prueba de la extensión total de la rodilla.

Inmovilizamos con calza de yeso, tipo Böhler por 15 dias a 30º de flexión de la rodilla y sin apoyo. Después 8 ó 15 días más con otro yeso a 20º de flexión de rodilla y con apoyo. Los pacientes inician la fisioterapia a los 21 días por término medio y realizan 4-6 horas diarias de la misma, cuidando de no ganar la extensión total hasta los 2-3 meses. Pueden hacer deporte a los 5-6 meses. El tratamiento rehabilitador que disfruta o lleva el operado de ligamentos cruzados de rodilla en nuestro hospital, es uno de los más completos que conocemos y será motivo de una publicación aparte.

La técnica TCM, como cualquier otra técnica, no está exenta de complicaciones, y así hemos encontrado artritis sépticas 5 casos, infección superficial 24 casos, rotura del tendón ST 14 casos, rotura o desinserción del tendón SM 7 casos, sinovitis 36 casos, neuritis del nervio safeno interno 10 casos.

La técnica TCM es practicada en distintos hospitales españoles y también en otros países, México, Ecuador, Colombia, Brasil, Chile, Argentina y Uruguay, Portugal, Italia, Francia, Estados Unidos y Norte de África.

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