Técnica T2M en la Insuficiencia del L.C.A Experiencia en 1279 Casos en Atletas

En nuestro Hospital hemos tratado 1279 casos de ligamento cruzado anterior (LCA) de rodilla insuficientes (rotos), comprobando la gran importancia que tiene en esta lesión para el porvenir del deportista, la reparación y/o sustitución del mismo.

Siempre es necesario en el deportista de élite tratar la lesión del LCA, aislada o asociada, pues de no hacerlo, el atleta presentará en su rodilla fallos, "se le va la rodilla", en los giros (giving way), derrames (sinoviales y/o hemáticos) tras esfuerzos, roturas de menisco interno y menos del externo y el deterioro articular puede llegar a una artrosis (osteoarthritis).

Hemos tenido lesiones del LCA en casi todos los deportes, como futbol, baloncesto, balonmano, atletismo, tenis, esquí, futbol-sala, gimnasia deportiva, esgrima, voleibol, rugby, motorismo, toros, montañismo, jockey sobre ruedas, lucha canaria y greco-romana, judo, karate, natación, halterofilia, ......., comprobando la necesidad de la reparación quirúrgica de la lesión, pues de no hacerlo, estos atletas de élite iniciarían una cadena de complicaciones que acabarían con su vida deportiva.

En nuestra experiencia de más de 20 años de tratar deportistas lesionados, la rotura del LCA es más importante que la rotura del ligamento cruzado posterior (LCP). La rotura aislada del LCP, difícilmente le lleva al atleta a abandonar su deporte, sin embargo, la rotura aislada del LCA sí le lleva a dejar su deporte de competición por las graves complicaciones que se presentan.

No conformes con las técnicas de sustitución del LCA roto que realizábamos, empezamos a desarrollar una técnica personal que ya desde 1980 comenzó a llamarse técnica TCM y que hasta 1993 hemos practicado en 1.279 casos.

La técnica TCM, en síntesis es así: T : tendón para sustituir al LCA insuficiente, tendón semitendinoso (ST), tendón patelar (TP), u otro de similares características y siempre TENDON . Es un tiempo intraarticular y pasivo, imprescindible. C : adelantamiento de la cápsula posterointerna y fijada al sistema medial de la rodilla. Es un tiempo extra-articular que hoy consideramos no muy importante y lucharía contra el Cajón Rotatorio Externo (CRE) y menos contra el Cajón Neutro Anterior (CNA). El tercer paso de la técnica es M y consiste en el adelantamiento de la porción refleja del Tendón Semi-Membranoso (TSM) con una loncha ósea por debajo del ligamento lateral interno (LLI) y sujeto con una grapa. Este paso técnico se realiza con la rodilla en rotación interna y flexión de 70º. Es un tiempo extraarticular, pero activo que lucha contra el CNA y CRE.

Una vez acabada la técnica se practica la prueba de la extensión de la rodilla y su estabilidad en el plano anterior. El tiempo T se realiza siempre con túneles óseos en tibia y fémur.

Si el sistema medial (LLI, sobre todo) está laxo, se practica un retensado del mismo y se sujeta con grapa a epicóndilo. Sería técnica TCM + L.

Otras veces el tendón semitendinoso (ST) nos parece delgado y tomamos también el tendón del músculo recto interno (RI). Sería como reponer los dos fascículos del LCA por dos tendones, ST y RI, esta técnica la denominamos T2CM .

Usamos muy pocas veces el tendón patelar por el gran número de casos que vemos la tendinitis patelar, (rodilla del saltador o "Jumpers Knee") y así no debilitamos la rodilla en el chut, salto, levantamiento de peso, ....., pero el tendón patelar es una formación muy gruesa que tomamos sobre todo cuando se nos rompe el Tendón ST.

En los últimos años, la técnica TCM la reducimos a TM, en muchos casos, y la llevamos a cabo bajo técnica artroscópica o no, con buenos resultados.

Después de estudiar 268 casos de insuficiencia de LCA operados con técnica TCM de deportistas de élite, hemos confeccionado en nuestro Hospital la lista siguiente de orden de perfección según deporte, de más a menos.

  • Gimnasia deportiva
  • Atletismo (sprint, salto de longitud y triple salto)
  • Futbol (laterales y extremos)
  • Judo y Artes Marciales
  • Esgrima
  • Jockey sobre ruedas
  • Voleibol y Balonmano
  • Baloncesto
  • Rugby
  • Tenis y deporte de raqueta
  • Lucha canaria y greco-romana
  • Esquí
  • Montañismo
  • Ballet
  • Natación
  • Toros
Se puede resumir que el salto de longitud, triple salto, el sprint explosivo, la gran velocidad con regate o cambio de ritmo en deporte que usa sobre todo el tren inferior (futbol), ..., es en donde más perfección se exige en la rodilla. En este tipo de deportes la técnica TCM da un 20% de secuelas.

La estadística de forma resumida sería así, sobre 1279 TCM en el período comprendido entre 1980 y 1993.

Predomina el varón, 1.060 casos (82,87%) sobre la mujer (219 casos (17,12%)) y el lado izquierdo (56%) sobre el derecho (44%). Tenemos 5 casos bilaterales, correspondiendo dos de ellos a futbolistas de élite de la Primera División de Futbol Español, manteniéndose de titulares en sus Clubs.

La edad máxima es la de un paciente de 58 años, tenista y el más joven de 10 años, cuidando de no lesionar las zonas de crecimiento. El mayor porcentaje se da de 21 a 30 años.

De los 1.279 casos operados no hemos encontrado lesión asociada en el 43,54% (557 casos) y sí había lesión asociada en el 56,45% (722 casos). Es importante señalar que en los 722 casos con lesión asociada, había con UNA lesión asociada 588 casos (81,44%), con DOS lesiones asociadas 104 casos (14,40%) y con TRES o más lesiones asociadas 30 casos (4,15%).

De los 588 casos de una lesión asociada, el menisco interno (MI) había 331 casos (56,29%) y menisco externo (ME) 191 casos (32,48%). El LLI sólo estaba lesionado en 66 casos (11,22%). En el MI predominaban las lesiones del cuerno posterior (151) y las asas de cubo y desinserciones periféricas ( 180). Igualmente es importante señalar que el ME se lesionó en 191 casos, predominando la lesión en pico de loro (61) y cuerno posterior (77), en este menisco hemos encontrado la más alta cifra de asas de cubo de ME (53 casosde191 lesionados) de los reseñados en la literatura médica. Este dato, sin duda es debido a que siempre practicamos Artroscopia Diagnóstica (AD) antes de la técnica TCM.

Encontramos 95 casos en que ambos meniscos estaban lesionados, procediendo a tratar los meniscos con CAR y seguido el TCM.

Hemos encontrado dos casos de rotura del tendón poplíteo, observado por AD, aparte de la lesión del LCA y MI. En estos dos casos se actuó sobre MI y se hizo TCM y nada sobre tendón poplíteo, quedando los pacientes sin molestias externas.

Con alguna frecuencia se encuentran las condropatías (cóndilo femoral interno y externo).

En los casos de tres lesiones asociadas al LCA, las más frecuentes son MI + ME + LC (17 casos).

En el mecanismo de producción las causas más frecuentes son los movimientos de flexión valgo y rotación externa de pierna ( ) y traumatismo directo sobre la rodilla con pie apoyado ( ). El chut al vacío ha sido una causa observada con cierta frecuencia ( casos).

En los 1279 casos de lesión de LCA, 447 casos (34,94%) eran agudas y 832 (65,05%) eran lesiones crónicas.

De los 447 casos de lesión aguda del LCA, tenía lesión completa 254 casos (56,82 %), roturas incompletas 169 casos (37,80 %) y arrancamientos óseos inferiores a 24 casos (5,36 %).

De los 832 casos de lesión crónica del LCA las roturas incompletas fueron escasas, 36 casos (4,32% ), sin embargo las completas fueron abundantes 796 (95,67%).

El nivel de lesión del LCA crónico es desconocido en muchos casos ( 404 de 796), sin embargo en la lesión aguda del LCA sólo ha habido 5 casos desconocidos sobre 254, dato achacable sin duda a la falta de atención del cirujano.

Los signos clínicos han sido de predominio de MI, con Lachman, Tests dinámicos y hemartrosis positivos.

De los 1279 casos de TCM, SI tenían antecedentes quirúrgicos 566 casos (44,25%) y NO tenían antecedentes quirúrgicos 713 casos (55,74%). Con una intervención previa había 418 casos (73,85%). Con dos intervenciones 83 casos (14,66%), con tres intervenciones quirúrgicas 37 (6,53%), con cuatro intervenciones quirúrgicas 10 casos (1,76%) y con cinco intervenciones 18 (3,18%).

La intervención quirúrgica previa más frecuente fué sobre MI (331 casos), sobre ME (191 casos) sobre LLI (66 casos).

La anestesia más usada en el TCM ha sido la anestesia general 1216 (95,07%) y la anestesia regional sólo 63 (4,9). El postoperatorio se ha ido modificando con el tiempo. Hoy inmovilizamos pro menos tiempo y ganamos la extensión de la rodilla más pronto, incluso dentro del acto quirúrgico practicamos la prueba de la extensión total de la rodilla.

Inmovilizamos con calza de yeso, tipo Böhler por 15 dias a 30º de flexión de la rodilla y sin apoyo. Después 8 ó 15 días más con otro yeso a 20º de flexión de rodilla y con apoyo. Los pacientes inician la fisioterapia a los 21 días por término medio y realizan 4-6 horas diarias de la misma, cuidando de no ganar la extensión total hasta los 2-3 meses. Pueden hacer deporte a los 5-6 meses. El tratamiento rehabilitador que disfruta o lleva el operado de ligamentos cruzados de rodilla en nuestro hospital, es uno de los más completos que conocemos y será motivo de una publicación aparte.

La técnica TCM, como cualquier otra técnica, no está exenta de complicaciones, y así hemos encontrado artritis sépticas 5 casos, infección superficial 24 casos, rotura del tendón ST 14 casos, rotura o desinserción del tendón SM 7 casos, sinovitis 36 casos, neuritis del nervio safeno interno 10 casos.

La técnica TCM es practicada en distintos hospitales españoles y también en otros países, México, Ecuador, Colombia, Brasil, Chile, Argentina y Uruguay, Portugal, Italia, Francia, Estados Unidos y Norte de África.

Prótesis Individualizada de Cadera o a la Medida

INTRODUCCIÓN
En 1985 se inician los estudios para la prótesis a la medida y a partir del 90 ó 91, su uso se hace de ámbito general.

La intención de este proceder aparece para resolver dos problemas. El primero, la tasa de aflojamiento de los implantes cementados en paciente jóvenes (Dorrld y cols. 1983) y en segundo lugar, la imposibilidad de adaptación de la prótesis a la anatomía de los fémures displásicos o dismórficos (torsión femoral superior, medulares anormales, etc.). También se sabe que la adaptación de estas altas tecnologías supone un mayor coste, dato este muy importante en las intervenciones a la medida.

Sobre los años 90, las mejoras de fabricación han hecho que los vástagos a la medida supongan una realización de rutina y su precio se está acercando al vástago no cementado convencional.

Cuando en 1991 iniciamos la colocación de prótesis a la medida o individualizadas, nos preguntábamos si el coste adicional era un precio razonable a pagar ante fémures displásicos o dismórficos y tras seis años de colocación e estas prótesis, creemos que sí vale la pena, por la normal adaptación a la alterada biomecánica del paciente.



INDICACIONES

Las principales indicaciones de la prótesis a la medida es sobre todo en aquellos paciente en los que una prótesis sin cemento podría provocar un compromiso no deseable de transmisión óptima de las tensiones.

La indicación en los fémures anormales (los que se encuentran en displasias, post-osteotomías de cadera, fractura patológica (Paget), fémures del gigantismo y fémures del enanismo) y también en los fémures atípicos que tienen una forma de flauta, coxa vara, coxa valga, graves problemas de anteversión, revisión de cadera protésica, etc.



DISEÑO DE PRÓTESIS

El proceso de diseño se basa en imágenes de TAC de cadera y fémur que se guardan ordenadas numéricamente en cintas o disquetes y el programa informático extrae automáticamente los contornos internos y externo mediante un proceso no complicado de evaluación de la densidad ósea. En esta fase de diseño de prótesis a la medida, también se utiliza un estudio radiológico completo, que incluye pelvis, fémur y tele-radiografía de pies a pelvis.

El primer paso de diseño es la simulación de la osteotomia a realizar al paciente, siendo esta lo bastante alta, respetando el trocánter mayor y proporcionar estabilidad rotatoria, pero no tan alta que impida la colocación de la prótesis.

El paso siguiente en el diseño de la prótesis, consiste en elegir el área de contacto privilegiada.

Los contactos para proporcionar estabilidad y transferencia a la carga son el proximal, medial, lateral bajo y trocánter mayor como más importante.

Así las cosas el vástago no se dibuja, sino que se genera numéricamente con un proceso de extracción y van apareciendo zonas de contacto no deseado (azul) o contacto imprescindible (rojo). En este estado el único corte que muestra contacto en toda su circunferencia debe estar colocado por debajo del trocánter mayor. Dato de gran importancia para la estabilidad del vástago.

Una vez diseñada la parte interna, nos toca definir el cuello con su longitud y orientación, se establece la anteversión correcta en relación a los condilos femorales y para ello utilizamos el eje del pie, el eje de la rodilla y el eje de helio-torsión a nivel de la osteotomía.

Cuando se está diseñando la prótesis o el estudio de la misma, es muy importante establecer una tolerancia de colocación que consiste en la variación de algún mm. por encima o por debajo de las líneas marcadas.

La simulación de la inserción de la prótesis tiene importancia por si ha habido cirugías previas donde comprobar la ocupación o no de la medular.

Todas estas prótesis a la medida sobre fémures anormales son diferentes, por lo que también lo será su implantación.

Tras todos estos estudios se está en condiciones de dibujar sobre las radiografía de cadera los lugares exactos de la osteotomía, la orientación del cotilo, etc.

Con este estudio el cirujano puede resolver alguna dificultad quirúrgica y sobre todo restablecer la biomecánica de la cadera de forma más correcta (Simonet J. y cols. 1993).

Con todo lo anterior se ha diseñado un vástago asistido por ordenador. Por tanto la radiografía AP de pelvis sirven para colocar la posición del centro de rotación de la cadera. TAC, diseño de introducción vástago.

Así tenemos ya localizado el centro de rotación, acetábulo y tamaño de la cavidad. Es importante localizar el trocánter mayor y por último la anteversión del cuello que se logra superponiendo las imágenes del TAC.



TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Hacemos el abordaje antero-lateral y se lleva a cabo según es habitual, colocando un elemento acetabular no cementado sujeto con tornillos al cotilo después de haber sido fresado (cotilo Harri Galante, Centroid, Symbios).

Los casos de gran displasia utilizamos un elemento acetabular no cementado, fijado distalmente por un gancho que se introduce en el agujero obturador así queda más fijo. Nunca cortamos músculo de inserción en cadera y el conducto medular se prepara con un prótesis a la medida a fin de conservar el hueso esponjoso que será presionado sobre el hueso cortical. Así se logra un buen ajuste y llenado proximal y el vástago distal que transmite el esfuerzo de la metáfisis a la diáfisis.



INDICACIONES Y CASUÍSTICA

Desde que empezamos en 1991 y hasta la fecha hemos colocado unas 40 prótesis a la medida en fémures anormales (displasias, post-osteotomias, Paget, etc.) y en fémures atípicos con forma aflautada, graves anteversiones, coxa vara, coxa valga, revisión de prótesis y en jóvenes pacientes.

Essinger Jr. y cols., pusieron muy al día esta técnica y de él aprendimos la compleja cirugía en los grandes displásicos.

Es una "gozada" quirúrgica ver la entrada del vástago sobre la medular femoral diseñada a la medida; penetra sin contratiempo y esta técnica ya no es una perenne aventura en los grandes displásicos.



ESTUDIO RADIOLÓGICO, CINCO AÑOS DESPUÉS

Coincidimos con la mayoría de los autores (Auviang, Engh, etc.), apareciendo a nivel de trocánter mayor radio-transparencias, posiblemente relacionadas con el glúteo medio.

El crecimiento interno del hueso en la región proximal es claro y con el uso de Hidroxiloapatita el más amplio tamaño de la prótesis ha hecho desaparecer la radio-transparencia a este nivel.

Como comentario final, indicamos que estamos muy contentos con el implante de la prótesis a medida de cadera (Symbios) que condiciona un diseño de todos los elementos de dicha articulación.

Con el aumento de recubrimiento de Hidroxiloapatita en el vástago femoral, el dolor del muslo ha disminuido en nuestra estadística y el resultado del vástago es mejor que el cementado, siguiendo una recuperación más rápida. La indicación en artrosis en enfermos jóvenes con patologías de una etiología o anatomía compleja, es firme.

Por la cuidadosa planificación preoperatoria con radiología y TAC, se aclaran muchas dificultades quirúrgicas que se encuentran en las caderas complejas.

De la 1 a la 10: paciente de 53 años, con una displasia de ambas caderas. Dolor desde hace 20 años y gran claudicación. Se ha colocado prótesis individualizada o a la medida en ambas caderas. Último control de seis años después.

11.- Distintos vástagos, según la configuración morfológica de la cadera displásica.

12.- Simulación del corte por ordenador a nivel del fémur.

¿La Ortesis de Rodilla es Realmente Necesaria?

INTRODUCCIÓN
En la última década, las técnicas quirúrgicas y de rehabilitación han progresado mucho y los fracasos de la reconstrucción precoz de la rodilla con mala fijación inicial del injerto casi han desaparecido.

Teniendo en cuenta el alto coste de las ortesis de rodilla usadas tras la cirugía, vamos a plantear una discusión meditada y esperamos que el ortopeda tenga mejores datos para tomar decisiones razonadas sobre la indicación y aplicación clínica de las rodilleras funcionales.

Este tema nos viene preocupando muchos años y nuestro grupo no se distingue por usar mucho las ortesis, dada las dudas que sobre su indicación tenemos; lo mismo que la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos sentía al organizar un Comité de Medicina Deportiva en el otoño del 94, dedicando un simposium sobre "Ortesis de Rodilla". De allí salieron algunas clasificaciones que vamos a comentar, respaldadas por el conocimiento que en este particular tenemos.



CLASIFICACIÓN DE LA ORTESIS

Clasificación de las Ortesis:

Ortesis Profilácticas

Son aquellas rodilleras diseñadas especialmente para prevenir o disminuir la gravedad de la lesión de la rodilla resultante de la aplicación de una fuerza externa. No creemos en la indicación de esta ortesis y podíamos indicar que su uso es casi exclusivo del fútbol americano.

Ortesis Postoperatorias

Son las diseñadas para colocarlas inmediatamente después de la reconstrucción ligamentosa. Tiene gran longitud e incluyen elementos que proporcionan control selectivo de la amplitud del movimiento

Esta ortesis postoperatoria es la más comúnmente aceptada por la comunidad ortopédica, aunque nosotros restringimos enormemente su uso.

Ortesis Funcionales

Son las diseñadas concretamente para proporcionar estabilidad mecánica de la rodilla con un ligamento roto y no reparado.

Aquí hay poca controversia sobre su aplicación en la rodilla crónicamente inestable y la mayoría de los ortopedas recomienda su uso en esta indicación.

Sin embargo es preciso añadir que este tipo de ortesis sigue aplicándose en rodillas con defectos ligamentosos, pero su principal aplicación se encuentra ahora en la rodilla reconstruida. Es como una protección f rente a la tensión o sobrecarga de los ligamentos reparados, reconstruidos o en fase de cicatrización de los injertos colocados.

Este tema es muy debatido últimamente.



REVISIÓN HISTÓRICA

Aunque se habla que el uso de la rodillera es un fenómeno reciente, ya el francés Bonnet en 1845 entendía los riesgos de la actividad física cuando el deportista tiene un LCA roto y recomendó una ortesis con doble charnela.

El despertar de las ortesis funcionales de la rodilla data de finales de los 60 con la introducción de las ortesis de desrotación de Lenox Hill.

Si el uso de estas rodilleras en un principio fue un goteo, hoy en día se ha convertido en una verdadera inundación el uso de las mismas.

La aparición de las ortesis fue primero funcionales, después post-operatorias y por último las profilácticas.

Cuando leemos cualquier revista especialista en Traumatología o Medicina deportiva, se da uno cuenta de la gran cantidad de anuncios de distintas ortesis y este número alto de fabricantes es un testimonio de la aceptación clínica de estas ortesis.

La mayoría de las publicaciones de la literatura médica son de revisiones y seria importante hacer algún estudio que incluyera los desplazamientos tibiales en la marcha, la carrera portando el atleta esta ortesis, ya que aún sabiendo que estas ortesis proporcionan mayor estabilidad mecánica de la rodilla con cargas pequeñas, es muy dudosa la mayor estabilidad mecánica con cargas mayores.

La estabilidad de esta articulación y los patrones de descarga muscular han sido estudiados por Wojtys y Branch, que investigan los cambios isocinéticos asociados con la rotura de LCA y con una rodilla con defecto del cruzado anterior y ortesis y piensan dichos autores que la rotura de LCA condiciona una serie de mecanismos compensadores que eran diferentes a sujetos normales.

Podríamos resumir diciendo que las ortesis funcionales de rodilla proporcionan mayor estabilidad mecánica a la articulación, eliminan lo necesario de una estabilidad compensadora de la rodilla con LCA defectuoso; restablece una cinemática casi normal de la lesión y ofrecen efectos protectores frente a las tensiones del LCA injertado, similar a las cargas muy pequeñas.

También las ortesis tienen un posible efecto neuro-sensorial y la propiocepción de la rodilla presenta importantes variaciones. Así unos autores señalan que las lesiones del LCA de la rodilla no producen déficit propioceptivo importante (Klein, Bp. 92 y Dvirz Coren, 88); sin embargo estudios más recientes indican que la rotura de los ligamentos de la rodilla van acompañados de un importante déficit propioceptivo y dura mucho tiempo tras la lesión o la reconstrucción y originará una alteración degenerativa de la rodilla y un menoscabo funcional (Barrett, D. 91; Lephartsm, 92 y Guillén, 93).

Según Grigs en el 91, el termino propiocepción indica "sentido de posición", constituyendo un mecanismo de retroalimentación neurosensorial más que un mecanismo neuromuscular.

La propiocepción ofrecería "conciencia posicional de la rodilla" y muy secundariamente control dinámico activo.

No podemos olvidar el aspecto psicológico de la ortesis funcional de rodilla, indicando los pacientes que se sienten más seguros y como un recordatorio de protección de rodilla, aunque tiene también unos aspectos no deseados como la dependencia de la misma.



PAPEL DE LA ORTESIS FUNCIONAL

Como las roturas y trastornos de los ligamentos cruzados originan cambios degenerativos acelerados de la rodilla, se recomienda la reparación quirúrgica, sobre todo del cruzado anterior. Si en un principio se aceptó la ortesis como una adición al protocolo postoperatorio para proteger las fases de cicatrización del injerto, con la nueva tecnología de la fijación (tornillo interferencia, grapas, ...), los fracasos de la fijación precoz han desaparecido casi por completo y nosotros ponemos en duda la eficacia de la ortesis funcional en este número de enfermos quirúrgicos, si además la fuerza inicial del injerto es de un 170% más que el cruzado anterior y los métodos de fijación son mejores, es claro que la ortesis no es necesaria; sin embargo es importante tener en cuenta la historia natural de la remodelación del injerto.

El concepto de "ligamentización" o remodelación del injerto está bien establecido por Kleyton, 59 y Amiel 86, pasando esta remodelación por cuatro fases:

  • Avascular y necrosis en el tiempo cero.
  • Revascularización.
  • Repoblación celular.
  • Remodelación estructural.
El día 14 después de la operación, el injerto es acelular y a las 16 semanas de la cirugía hay una proliferación celular generalizada en la matriz del injerto.. Todos los injertos son avasculares en el momento de la implantación, de ahí que nosotros recomendemos el T2 (semi-tendinoso y recto interno), respetando su inserción discal, lo que condiciona una vascularización y propiocepción ya asegurada.

Es verdad que el injerto está en situación especialmente vulnerable a las tensiones de carga durante las 10-12 primeras semanas, pero un injerto de 8-9 mm. de diámetro constituye el 150% de la fuerza de un ligamento normal y a la cuarta semana del post-operatorio, la fuerza del injerto puede ser de hasta sólo el 10% del LCA normal, siempre en implantes libres, no en el T2.

Se discute también que el injerto al año sólo tendrá el 35-40% de la fuerza del LCA original y entre el injerto y el LCA normal, siempre hay diferencias, ya que el injerto no contiene nunca elastina y sí el LCA normal y esta sustancia permite la recuperación después del estiramiento.

Es verdad que el injerto es vulnerable después de la implantación y que necesita protección al principio y puede no utilizar ortesis, pero sin embargo con la ortesis parece una mayor garantía.

En resumen diríamos que hay consenso en la aplicación de las ortesis funcionales de rodilla, en el ligamento crónicamente deficiente y que no se quiere operar. El consenso es mucho menor tras la reconstrucción ligamentosa y aún todavía menos consenso las profilácticas.

Creemos que se necesitaría una futura investigación que centre los efectos menos sensitivos y neuromuscular de las ortesis funcionales de la rodilla y los estudios mecánicos deben ser valorados por pruebas fisiológicas más realistas.

Un estudio conjunto entre los fabricantes de ortesis y los ortopedas conduciria a esclarecer mucho los puntos oscuros del uso de ortesis de rodilla.

Grapas Biorreabsorbibles para Suturas Meniscales.

INTRODUCCIÓN
Los meniscos de la rodilla son cuñas de fibrocartilago con forma de C, interpuestas entre los cóndilos del fémur y la tibia. En realidad se trata de extensiones de la tibia, las culaes sirven para profundizar las superficies articulares del platillo tibial y adaptarse mejor a los cóndilos del fémur. El borde periférico de cada menisco es grueso, convexo y está unido a la parte interna de la cápsula articular; el borde libre, por el contrario es delgado. Las superficies proximales de los meniscos son cóncavas y están en contacto con los cóndilos del fémur; las superficies distales son planas y descansan sobre la cabeza de la tibia.

El menisco interno es de forma algo semicircular y es considerablemente mán ancho en su parte posterior que en su parte anterior. La porción periférica del menisco interno está unida a la cápsula articular en toda su longitud. El menisco externo es de forma más ciruclar y cubre un mayor porcentaje de la superficie articular del cóndilo tibial que el menisco interno. La inserción periférica del menisco externo sobre la cápsula articular es laxa.

Desde el punto de vista histológico, el menisco es un tejido fibrocartilaginoso compuesto principlamente por una red entrelazada de fibras de colágeno interpuestas con células. Si bien otros componentes, como proteoglicanos, glucoproteínas y agua, también contribuyen a la conformación de la matriz extracelular del mensico, es la orientación específica de las fibras de colágeno la que parece estar más directamente relacionada con la función de éste. La principal orientación de las fibras de colágeno es circunferencial, pero hay unas pocas fibras de tamaño pequeño dispuestas en forma radial sobre las superficies femoral y tibial de los meniscos, así como en el interior del tejido. Probablemtne estas fibras actúan como "lazos" par proporcionar rigidez estructural y ayudar a resistir la separación longitudinal de los meniscos producida a raíz de compresiones excesivas.

El examen microscópico de los meniscos revela tres capas diferentes del esqueleto de colágeno: una capa superficial, compuesta por una red de finas fibrillas trenzadas en una matriz de tipo malla. Una capa de superficie, inmediatamente por debajo de la capa superficial, compuesta en parte por fascículos de alineación irregular, y una capa media en la cual las fibras de colágeno son de mayor tamaño y están orientadas en dirección paralela y circunferencial. Es esta capa media la que le permite al menisco resistir fuerzas de tracción y que funcione como elemento transmisor de las cargas a través de la articulación de la rodilla.

Mediante estudios biomecánicos se ha dmeostrado que al menos el 50% de la carga compresiva de la articulación de la rodilla es transmitida a través del mensico en extensión, mientras que en 90 grados de flexión el porcentaje aproximado de carga transmitida es del 85%. En la rodilla meniscectomizada, el área de contacto se reduce alrededor del 50%. Esto incrementa en forma significativa la carga por unidad de superficie, con producción de daño y degeneración de la articulación. Tanmbién se ha demostrado que las meniscectomías parciales provocan un incremento significartivo de las presiones de contacto, por lo que se puede deducir que incluso las meniscectomías parciales no parecen ser procedimientos benignos.

Otra función atribuida a los meniscos consiste en la abosrción de impactos. Las rodillas normales presentan una capacidad de absorción de impactos de alrededor de un 20% mayor que las sometidas a menisectomías, por lo que la conservación de los meniscos mantiene el buen estado de la articulación, deteniendo o retrasando el desarrollo de artrosis.

Además, los meniscos contribuyen a la estabilidad de la articulación de la rodilla. Si bien la meniscectomía en forma aislada puede que no incremente en forma significativa la inestabilidad articular, este procedimiento, en presencia de una insuficiencia del ligamento cruzado anterior, incrementa de forma significativa la laxitud anterior de la rodilla.

Debido a que los meniscos sirven para incrementar la congruencia entre los cóndilos del fémur y la tibia, contribuyen significativamente a la congruencia articular global.

Tras observar terminaciones nerviosas tipo I y II en los cuernos anterior y posterior de los meniscos, se ha sugerido una función propioceptiva, que proporciona un mecanismo de retroalimentación para la percepción de la articulación.

En síntesis, las funciones propuestas para los meniscos incluyen soporte de cargas, absorción de impactos, estabilidad articular, lubricación y propiocepción. La pérdida de los meniscos, ya sea parcial o total, altera en forma significativa estas funciones y predispone a que la articulación experimente cambios degenerativos. Debido a que las roturas traumáticas de los meniscos, por lo general se producen en sujetos jóvenes y activos, es muy necesario conservarlos y de esta forma minimizar los cambios degenerativos. El desarrollo de técnicas para conservar los meniscos ha llevado a reemplazar la meniscectomía total y aunque la meniscectomía parcial aún es necesaria en muchos casos, el estudio de nuevas técnicas de reparación puede que algún día torne obsoleto incluso este procedimiento.



HISTORIA DE LA REPARACIÓN MENISCAL

Si bien se le atribuyó a Thomas Annandale la primera reparación meniscal, en 1883, fué King en 1936, a través de un estudio realizado en perros, el que demostró que para que las lesiones meniscales cicatricen deben estar en comunicación con la irrigación sanguínea periférica.

Anatomía vascular de los meniscos

La irrigación vascular de los meniscos interno y externo de la rodilla se origina en las arterias geniculadas interna y externa. Las ramas de estos vasos dan lugar al plexo capilar parameniscal, dentro de los tejidos sinovial y capsular de la articulación de la rodilla. El plexo es una red arbórea de vasos que irrigan el borde periférico de los meniscos, proximo a su inserción en la cápsula articular. Estos vasos perimeniscales están orientados en un patrón predominantemente circunferencial, con ramas radiales que se dirigen hacia el centro de la articulación.

Los estudios anatómicos han demostrado que los grados de penetración vascular periférica son del 10 al 30% del ancho del menisco interno y del 10 al 25% del ancho del menisco externo. La arteria genicular interna, junto a unas pocas ramas terminales de los vasos geniculares interno y externo, también aporta vasos para los meniscos a través de la cobertura sinovial vascular de las inserciones de los cuernos anteriores y posteriores. Estos vasos sinoviales penetran en las inserciones de los cuernos y dan lugar a vasos más peqeuños, que ingresan en los cuernos meniscales por un corto trecho y terminan en asas capilares.

En la totalidad de la inserción peiférica de los meniscos interno y externo, sobre ambas superficies articulares (femoral y tibial), también hay un pequeño repliegue de tejido vascular sinovial. Este "fleco sinovial" se extiende por una corta distancia encima de las superficies articulares de los meniscos y contiene pequeños vasos que terminan en bucle. Si bien este tejido sinovial vascular está intimamante adherido a las superficies articulares de los meniscos, no aporta de por sí vasos para ellos pero contribuye a la respuesta de reparación de los meniscos.

Respuesta vascular ante las lesiones

Las observaciones clínicas y experimentales han demostrado que la irrigación sanguínea meniscal periférica es capaz de producir una respuesta de reparación similar a la observada en otros tejidos conjuntivos.

Después de lesiones producidas dentro de la zona vascular periférica se forma un coágulo de fibrina, rico en células inflamatorias. Los vasos del plexo capilar perimensical proliferan a través de éste "andamio" de fibirna, acompañados por la proliferación de células mesenquimales indiferenciadas. Con el tiempo, la lesión se llena con un tejido de granulación fibrovascular celular que "cementa" los bordes de la herida y parece continuarse con el fibrocartílago meniscal normal adyacente. La resistencia inicial del tejido de reparación, comparada con la del menisco normal, es mínima. El incremento en la producción de colágeno dentro del tejido de granulación conduce lentamente a la formación de una cicatríz fibrosa.

Los estudios experimentales han demostrado que las lesiones radilaes de los mensicos que se extienden hasta la sinovial cicatrizan por completo con tejido cicatrizal fibrovascular hacia las diez semanas. Sin embargo, la modulación de esta cicatríz a un fibrocartílago de aspecto normal requiere el paso de varios meses.

La capacidad de ciatrización de las lesiones meniscales ha proporcionado la base racional para la reparación de las lesiones meniscales periféricas; en varios informes se han demostrado excelentes resultados tras reparaciones primarias de lesiones meniscales periféricas. Los examenes postquirúrgicos de las reparaciones peiféricas han revelado un proceso de reparación similar al observado en los modelos experimentales.

Los desgarros meniscales periféricos presentan una irrigación sanguínea funcional del lado capsular y meniscal de la lesión y como es evidente, tienen un excelente pronóstico de curación. Los desgarros en la zona vascular periférica presentan una irrigación sanguínea activa, mientras que la superficie central (interna) de la lesión carece de vasos funcionantes para cicatrizar mediante la proliferación fibrovascular antes mencionada. Los desgarros ubicados en la zona avascular carecen de irrigación sanguínea y, en teoría, son incapaces de cicatrizar.

Las observaciones clínicas y experimentales han demostrado que las lesiones en la zona avascular son incapaces de cicatrizar y por tanto proporcionan la base racional para las meniscectomías parciales. En un intento para extender el nivel de reparación hacia estas áreas avasculares, se han desarrollado técnicas que proporcionan aporte vascular a estos desgarros; estas técnicas incluyen canales de acceso vascular y abrasión sinovial.

El concepto de los canales de acceso vascular deriva de que las lesiones conectadas con la vascularización periférica del menisco cicatrizan mediante el proceso antes mencionado. En estudios experimentales se ha demostrado que mediante la conexión de las lesiones de la porción avascular del menisco con la irrigación sanguínea periférica por medio de un canal de acceso vascular, se logra su cicatrización mediante un proceso normal. Sin embargo, debido a que la creación de canales de acceso vascular suficientemente grandes puede alterar la arquitectura periférica normal de los meniscos, se han propuesto otros métodos de crecimiento interno vascular. Éstos incluyen la creación de túneles vasculares, injertos pediculados de sinovial y abrasión sinovial. Esta última técnica comprnede la estimulación del fleco sinovial, tanto de la superficie femoral como tibial de los meniscos. De esta forma se intenta generar un pannus vascular, el cual migra hacia la lesión y, es de esperar, que intervenga en la reparación.

La reparación quirúrgica, por tanto ha sido ampliamente aceptada como tratamiento de elección para ciertas lesiones meniscales.

Regeneración meniscal

El concepto de que el mensico se regenera tras su extracción, durante largo tiempo ha proporcionado el fundamento racional de la meniscectomía total. Sin embargo, la capacidad de regeneración de los meniscos o de estructuras similares a ellos tras meniscectomías totales ha sido motivo de gran controversia.

Los estudios en perros y conejos han demostrado que tras meniscectomías totales se produce el recrecimiento de una estructura que es similar en forma y textura al menisco extirpado. Al principio este tejido regenerado presenta el aspecto histológico de tejido conjuntivo fibroso. Sin embargo, con el paso del tiempo se produce una metaplasia fibrocartilaginosa en el interior del tejido y, hacia los siete meses éste es similar al fibrocartílago.

Para que un tejido fibrocartilaginoso se regenere tras una meniscectomía, la totalidad del menisco debe ser extirpado para exponer el tejido conjuntivo vascular periférico. Estudios experimentales han demostrado la importancia de este tejido sinovial periférico en la regeneración meniscal. En conejos en los cuales la resección total del mensico se efectuó junto a una sinovectomía, no hubo evidencia de recrecimiento tisular hacia las 12 semanas. Sin embargo, en el 83% de los animales se observó recrecimiento de una estrucutra similar al menisco tras efectuar meniscectomías en forma aislada.

Por los tanto, está claro que la sinovial y la vascularización meniscal periférica son capces de generar un reemplazo de tejido conjuntivo de los meniscos extirpados. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que esta regeneración no siempre es completa y no se produce en todos los casos. Además, aún quedan por determinar las propiedades del material y la suficiencia funcional de este tejido regenerado.



TÉCNICAS DE REPARACIÓN DE MENISCAL

Tres técnicas básicas se han usado para reinsertar los meniscos: abierta, de afuera hacia adentro y de adentro hacia afuera.

Técnica abierta

Fúe popularizada inicialmente por DeHaven y requiere una incisión longitudinal realizada directamente sobre el área del desgarro con las suturas ubicadas en el borde externo del menisco a través de la cápsula y ajustadas perifericamente.

Este abordaje permite una identificación directa de las estrucutras neurovasculares apropiadas, es difícil aplicarlos a los desgarros meniscales posteromediales, posterolaterales y centrales.

Técnica de afuera hacia adentro

Descrito en 1986 por Morgan y Casscells. Esta técnica fue desarrollada inicialmente para minimizar cualquier lesión neurovascular inadvertida. Se inserta una aguja raquídea bajo visualización artroscópica desde una posición extracapsular a través de un desgarro meniscal intraarticularmente. Con una sutura fuerte de material absorbible enhebrada en una aguja raquídea y recuperándola intraarticularmente, puede ser retirada a través del portal opuesto, donde se pueden ajustar los nudos a medida que la sutura es devuelta al interior de la articulación el nudo traccionando los dos piezas juntas. Este abordaje es algo más difícil de usar en los desgarros posteriores interno y externo.

Técnica de adentro hacia afuera

Esta técnica ha sido aconsejada para todos los tipos de desgarros y ha ganado mayor popularidad cuando fueron accesibles instrumentos para zonas más específicas. Este abordaje requiere la apertura pequeñas de la piel para evitar la potencial lesión de alguna de las estrucuturas neurovasculares paracapsulares.

El desgarro ideal para reparar es un desgarro periférico menor de dos centímetros en un adulto joven. El refuerzo del desgarro con un coágulo de fibrina parece mejorar los resultados, mientras que la rehabilitación sin carga ha sido de alguna manera cuestionable.

La posibilidad de realizar una sutura meniscal mediante una técnica artroscópica con grapas de material reabosrbible, proporcionaría la posibilidad de reparar todos los desgarros meniscales, incluso los de localización posterior, de forma, sencilla, rápida y exenta de los riesgos asociados a las técnicas anteriores.

Genufonia : "Lenguaje de la Rodilla"

INTRODUCCIÓN
Comentamos un tema un poco valiente en su expresión, como es GENUFONIA, pero me van a permitir que antes de exponerlo muestre dos gozos, el primero, encontrarme aquí, en este incomparable marco de la Medicina Española, gracias a la magnanimidad de Vds, y el segundo gozo, hablar de la rodilla, una estructura anatómica a la que quiero enormemente, que si bien la he dedicado mucho esfuerzo y tiempo, ella me ha devuelto mucho más. Quiero profundamente a la rodilla. La he estudiado en profundidad, y en todos sus vertientes (morfogénesis, anatomía, biomecánica, ....), con la única finalidad de entenderla mejor y por sus "quejas" o "signos" llegar al diagnóstico. Hemos querido conocer cómo se expresaba, manifestaba, o comportaba la rodilla enferma tras un gran esfuerzo (sin lesión), extrayendo el líquido sinovial (L.S.), de la misma como expresión funcional de lo que sucedía en dicha articulación.Igualmente hemos extraído el L.S. después de un traumatismo para ver el cambio que podía existir en el medio sinovial (L.S. claro, hemartros, agua de lavar carne, L.S. turbio, .....) y por último la respuesta de una articulación sana (rodilla), tras el reposo. Para obtener mejor información practicábamos artrocentesis en la rodilla sana del paciente y así comparábamos los datos.

No es igual, para la rodilla, y con ello nos referimos a "genufonía", unos "sonidos" que nosotros detectamos o captamos con la articulación en movimiento y la denominamos "escuchar los sonidos de la rodilla en movimiento", de aquellos otros que nosotros extraemos por la exploración (flexo-extensión forzada, valgo y varo, rotaciones, presiones sobre la rótula, ...... ) que son "voces dormidas" y que nosotros ponemos de manifiesto como signos que nos traducen lesiones típicas -valgo en extensión positivo-, lesión del sistema medial, signo del cajón posterior positivo, rotura del ligamento cruzado posterior, ........Pues bien la suma de los signos que refiere el paciente y los que extraemos con la exploración, constituyen las "voces" de la rodilla, el "lenguaje" de la rodilla, GENUFONIA.

Es que es igual el "signo" o "voz" de la rodilla que tras un giro en apoyo monopodal presenta un gran derrame precoz con rodilla a tensión o con perdida de los últimos grados de extensión y con hemartros rojo, que la misma rodilla en el mismo giro, sólo tenga líquido sinovial claro?. ¡Pues claro que no expresan lo mismo! La primera, mientras no se demuestre lo contrario es una rotura de LCA y la segundo una sinovitis, sin rotura de estructuras capsuloligamentosas ni óseas que darían sangre-hemartros.

Cada uno de estos signos determina una patología diferente y este es nuestro interés el tratar de exponer cómo la rodilla puede darnos el diagnóstico, detectando con maniobras como se comporta y luego esos signos sumándolos para determinar cual es auténticamente la queja de esa articulación.

Si la "voz" de la rodilla -crujidos y derrames- hubiera sido oida, el paciente no hubiera llegado al trance artrósico de un modo tan accidental como el peaton que se precipita en una zanja.

Nosotros consideramos que la rodilla tiene sus "voces", esto sería como el lenguaje de la rodilla y el término final que proponemos, significa "Quo Vadis Rodilla". El término tiene su importancia ¿dónde vas rodilla?. ¡Cómo ha evolucionado en el tratamiento de tus lesiones, hacía mejor, en los últimos 20 años!.

Confesamos que hace 15 años operabamos casi todas las lesiones del sistema medial de la rodilla, bien sutura, bien amarre óseo proximal con implante metálico y después calza de yeso por unas 3-4 semanas más. Hoy casi nunca tratamos quirúrgicamente esta lesión y el resultado es igualmente bueno.

¿Dónde va la rodilla? Hoy en las lesiones de los cartílagos va hacía el Cultivo de Condrocitos Autólogos, para reponer en las zonas que se han perdido. Estamos convencidos que no en muchos años, esos signos de artrosis, por haber perdido el cartílago en un traumatismo muy limpio, se van a reponer con Condrocitos Cultivados Autólogos del propio paciente. Claro que la rodilla, como la piel u otro órgano tiene su voz, el problema es que la interpretación de las mismas, nos conduzca a un diagnóstico. ¿Es que acaso una rodilla no dice bastante, si después de un esfuerzo, o traumatismo, pierde la extensión de la misma y extraemos un "agua de lavar carne", que no es un hemartros franco, que no es ni siquiera una sangre negra de la antigüedad de la misma?. Esto nos traduce una rodilla quirúrgica que ha tenido adherencias, ha sufrido un giro y ha presentado un hemartros a tensión, ha perdido la extensión de la rodilla y lo que muestra es "agua de lavar carne". No puede ser la rotura de nada importante, capsulo-ligamentoso, porque supondría la instauración inmediata del hemartros, con color rojo del mismo y condicionaría la perdida de extensión en este caso.

¿Qué expresa entonces en la rodilla un bloqueo? ¿Qué expresa un hemartros? ¿Un pseudobloqueo?. Que no es lo mismo el bloqueo que el pseudobloqueo. El bloqueo es la resistencia elástica invencible a los últimos grados de extensión, con flexión permeable y es casi siempre un menisco, asa de cubo de menisco interno, el responsable.

Así lo describió en el año 1977, Graham Appley, y lo reconfirma un gran padre de la cirugía de la rodilla, como fue Smillie (1978). Pero realmente es un término poco feliz, porque no es fácil explicar a un estudiante que un bloqueo es una rodilla que permite una flexión, no la extensión. Sin embargo el pseudobloqueo ¿qué nos marca?, que se repite mucho, que dura poco y que duele y para ello solamente hay una estructura que puede hacerlo, un "ratón articular", un cuerpo óseo libre dentro de la rodilla.

Aquí exponemos la definición de la voz, según el diccionario de la Real Academia de la Lengua:"sonido que el aire expelido de los pulmones produce en la laringe, haciendo que vibren las cuerdas vocales". Lenguaje "...... conjunto de sonidos con los que el hombre se manifiesta, siente, ...., conjunto de señales que dan a entender una cosa". ¿Tiene la rodilla "voces" normales?. ¿Las tiene patológicas?. ¿Cómo las podemos interpretar.?

Hemos grabado muchos sonidos de rodillas patológicas de atletas, que siempre se muestran encantados a estos menesteres y que agradecemos profundamente, tratando de llegar a un diagnóstico correcto y asi poder aplicar un tratamiento correcto.

Sólo se sabran interpretar bien las "voces" patológicas de una articulación, si antes se han conocido las "voces" normales.

Hoy y en este lugar, Real Academia Nacional de Medicina, mejor que en ningún otro, confesar que es trascendente escuchar detenidamente la anamnesis de un paciente y reconducirla; si un paciente nos dice que tiene 50 años, que tiene dolor en cara anterior de la rodilla, que tiene dificultades cuando desciende las cuestas.bajar las escaleras, que no tiene derrame y tiene algunos ruidos. Hasta que no se demuestre lo contrario, es un problema femoro-patelar. Es trascendente escuchar "los sonidos", "las voces" que se producen dentro de la articulación en movimiento y con esos dos datos, nosotros pensamos que el 80% del diagnóstico de la rodilla, lo tenemos en la mano. Sólo dejamos un 15 ó 20% para la RNM, gran proceder hoy en día, una radiografía y el líquido sinovial, como expresión de esta articulación.

Escuchar los sonidos, los crujidos, los ruidos de la articulación. En México lo llaman "trueno". Dr. me "truena la rodilla". Es un término muy hermoso en los ruidos femoro-patelares, femoro-tibiales, o menisco femorales, o menisco tibiales.

¿Realmente tiene la rodilla sonidos normales?. ¡Claro que los tiene!. No nos hemos atrevido a traer sonidos que tenemos grabados de la rodilla, de casi todas las posibilidades. De cuernos posteriores de menisco interno rotos, de dolor a la máxima flexión, que soltando da un salto enorme. Decimos que es un "sonido" que se ve, aunque parezca una redundancia. Son los cuernos posteriores de los meniscos internos rotos y sueltos hacía atrás en forma de un pedúnculo los que saltan así. El interpretarlos correctamente, sería llegar a un diagnóstico bastante exacto.

Mostramos una rodilla dibujada por su cara posterior y vemos como el menisco interno está en contacto con el sistema medial de la rodilla, por tanto la patología traumática que acontece en este nivel, está en íntima conexión el menisco interno con el sistema medial. Decimos que son hermanos de función, sin embargo en la cara lateral de la rodilla, el menisco externo se encuentra muy separado del ligamento lateral externo y la patología de uno y otro no tiene ninguna relación, comentamos de forma risueña, que no son ni primos de función en su patología. Acaso un tendón que viniendo desde medial y atrás se dirige hacía arriba, adelante y afuera, (que es el tendón del poplíteo) para insertarse un poco por debajo y delante de esta estructura del ligamento lateral externo, tiene función común con el menisco externo.

Realmente hemos querido significar que es importante notar, los ruidos, los crujidos, los sonidos de esa rodilla, que queremos captar de alguna forma, porque sin duda que todos estos líquidos sinoviales extraídos de rodilla que han sufrido, que tienen sus quejas, no son iguales, por supuesto uno es líquido sinovial claro y otro es turbio. La turbidez de un líquido sinovial nos habla inmediatamente de la hipercelularidad, sin duda que tendrá la viscosidad baja, una glucosa muy baja y muchas células para consumirla, una proteína alta, etc. Cada uno de estos líquidos sinoviales expresa una patología diferente y es importantísimo, incluso, cogerlo entre los dedos de la mano y hacer una separación para ver la viscosidad del mismo.

La lesión meniscal, es sin duda, una de las lesiones más frecuentes y por la que más se conoce la rodilla y a partir de los 60 años, la artrosis. La rodilla es la articulación más frecuentemente lesionada de nuestro cuerpo. Ello es por su frecuencia y por su gravedad, la que exige al colectivo médico que la conozca bien y resolver sus patologías para mantener la calidad de vida.

Las lesiones que existen en el menisco y sus resultados estarán en concordancia, con la anamnesis que nosotros hagamos. Segundo con los medios diagnósticos que usemos, con la exploración, incluso con la indicación y con la operación que realicemos y también con los hallazgos que encontremos y por supuesto, los cuidados postoperatorios, la fisioterapia y el tipo de profesión.

Confieso que me gustaría que una meniscectomía llevara consigo un tiempo de reposo. Hemos visto que la carga inmediata golpea sobre los mamelones vasculares que se forman para reparar el tejido fibroso, destruyéndolos, dando lugar a una incongruencia súbita, una meniscectomía es una "incongruencia súbita articular" y quitar el menisco entero es un "meniscocidio". Debe quedar algún fragmento del menisco para que haga congruente la cara convexa del cóndilo y el plano que corresponde a la tibia.

Aquí podemos ver líquidos sinoviales de una excelente viscosidad que hablan bien de la evolución de esa rodilla lesionada. El "agua de lavar carne" es una rodilla que ha sufrido un traumatismo o una lesión.

Qué excelente "voz" de este paciente. El dice: "Dr. yo flexiono mi rodilla y tengo dolor en la cara externa de la misma , tengo cansancio, después de subir escaleras me molesta, cuando estoy tiempo sentado y me levanto tengo molestias, claudicación de butaca y un bultoma en la interlínea externa, por delante del L.L.E. que es visible con la rodilla en semiflexión y desaparece con la extensión y flexión total. (Figura 5). Toda tumoración o bultoma de la cara externa de la rodilla, por delante del ligamento lateral externo y con signos más o menos meniscales, corresponde a un quiste de menisco externo que prejuzga un menisco externo roto, es una rodilla que exige una cirugía sin precipitaciones, puesto que las lesiones de menisco externo se tolera durante mucho tiempo. Y ¿porqué no en extensión y flexión?. Porque en ese momento, las estructuras externas se desplazan hacía la zona intercondílea de la rodilla.

En un reciente trabajo publicado por Kornick, J. et al. (1990) indica que hay un 20% de roturas meniscales, comprobadas por RNM y los pacientes estaban asintomáticos, son pacientes entre 50-60 años. Casi la mitad de los casos en RNM aparece una rotura meniscal que no precisa cirugía, ya que esta rotura es muda o asintomática, en pacientes por encima de 60 años según nuestra experiencia. Sólo tenemos éxito los médicos cuando actuamos sobre la causa fundamental de la patologia y en este caso eran roturas meniscales asintomáticas.

Otras veces es un auténtico derrame de líquido sinovial, se produce fácilmente y tiene unas proteínas muy altas, tiene una viscosidad muy baja, celularidad alta, su turbidez es casi una cifra de proteínas como en el plasma, lo que determinaría quizás una artritis reumatoidea.

El menisco externo de la rodilla en personas de grandes prestaciones físicas, suelen tenerlo roto con una rotura radial corta, nunca lo tocamos porque esa rotura cursa muda y si nosotros la regularizamos, podemos llegar a despertar la incongruencia de ese compartimento externo.

Por ejemplo un asa de cubo de la primera época de nuestra "Meniscoteca" introducida en metacrilato. Esto es un signo muy interesante en la rodilla. Se trata de un paciente de altas prestaciones físicas y tenía este bloqueo de la rodilla y que una vez anestesiado desapareció. Este es un signo inequívoco de que está laxa la rodilla. Si ese paciente, después de dormido, no desaparece el bloqueo, significa que es un menisco en asa de cubo muy grande y que los ligamentos están intactos, porque está muy apretada la rodilla, y una vez que ha cedido el bloqueo, el cirujano tiene que tener en cuenta que puede ocurrir algo más y mucho más si ha puncionado la rodilla y tiene hemartros.

Un caso interesante es el de un paciente que en 1989 le hicimos una meniscectomía parcial, tuvo un problema de una tromboflebitis, terrible complicación de la cirugía del miembro inferior, no resuelto y con gravísimas consecuencias para muchos pacientes, y por ese reposo obligado, el paciente evolucionó muy bien y en el 94 acude a nosotros, con otra RNM. En esta RNM, vemos que, en el T1 parece que no se ha formado ningún menisco, sin embargo en T2, se puede ver muy bien, una formación de tejido fibroso, no fibrocartílago, tejido fibrosos, pero que es muy útil para hacer congruente esta forma triangular la cara convexa del fémur, con la plataforma de la tibia, porque la meniscectomía total allí sí que era una incongruencia súbita articular y aún así, pese a la evolución excelente de este atleta, pueden verse unas zonas de concentración de cargas en cóndilo femoral.

Por tanto, los meniscos cuando se extirpan totalmente, deben ser seguidos de un reposo para que se formen esos mamelones vasculares y ese tejido fibroso formado, recuerde al menisco normal en su configuración.

El menisco una vez roto, nosotros preconizamos la actuación quirúrgica bajo artroscopia, realizando la meniscectomía parcial mecánica, o bien con láser.

Si nos fijamos el ayer y el hoy de la cirugía meniscal, ayer realizando la meniscectomía total, con la consiguiente incongruencia súbita articular y el hoy, extirpando parcialmente el menisco y quedando la rodilla en mejores condiciones biomecánicas.

En la cirugía artroscópica del menisco con laser, este queda biselado, recordando al menisco normal.

El laser corta, destruye, coagula, hasta retrae los tejidos según los watios o energia usada, tras extraer el trozo de menisco roto que se hace por el portal o abordaje contrario al de la lente, con un palpador, palpamos el resto de menisco que dejamos para demostrar que es estable, liso y congruente con los extremos óseos.

Esta meniscectomía deja en bisel los extremos, con un resultado excelente, desde el punto de vista de la funcionalidad. El más excelente que se puede hacer, pero no perfecto, porque la meniscectomía va a sobrecargar otras zonas, (que no la parte más periférica) y parece ser que va sobrecargar la zona intercondílea en los pacientes que se extirpa el menisco parcialmente.

Otras veces, la rodilla además de la patología meniscal, puede sufrir una patología de la membrana sinovial (m.s.). La m.s. "llora" líquido sinovial (sinovitis), muchas veces y otras "llora" sangre, como ocurre en las sinovitis vellonodulares. Entonces la rodilla está caliente, globulosa y dolorosa y se trata de un hemartros no muy rojo, es "agua de lavar carne".

Otras veces, la rodilla además de la patología meniscal, puede sufrir una patología de la membrana sinovial (m.s.). La m.s. "llora" líquido sinovial (sinovitis), muchas veces y otras "llora" sangre, como ocurre en las sinovitis vellonodulares. Entonces la rodilla está caliente, globulosa y dolorosa y se trata de un hemartros no muy rojo, es "agua de lavar carne".

El laser sobre la m.s. la destruye y el lecho que resta, sufre tal grado de daño térmico que no se regenera lo mismo. La parte de la m.s. del hueco poplíteo que no podemos abordar para destruir lo "atacamos" con el isótopo radiactivo Ytrio.

Esta técnica, asociada a cirugía artroscópica con laser más isótopos proporciona buenos resuoltados en cualquier tipo de sinovitis (mecánica, reumática, vellosonodular, lúpica, ....).

En los casos en que existe una osteocondromatosis que seria la metaplasia de la membrana sinovial, dando lugar a cartílago, aconsejamos siempre cirugía artroscópica y con anestesia local, la extracción de estos fragmentos para su estudio anatomopatológico y a continuación con láser destruir esta membrana sinovial. Algunos casos de más de 5 años no han recidivado. Es en las patologías de las sinovitis donde mayores éxitos hemos obtenido.

Con láser se puede modelar prácticamente como a cincel el cóndilo, con una profundidad de quemado no más allá de 0,5 mm. Es un estudio histológico que hicimos con Jiménez Collado, se pudo comprobar que no hay daño térmico más allá de 0,5 mm. de profundidad y estos pacientes podían hacer sus grandes prestaciones físicas, tres años después, sin ningún problema.

El procedimiento llamado cirugía retractil capsular (C.R.C.), es una alternativa potencialmente útil a las distintas técnicas que se llevan a cabo hoy en día para corregir la inestabilidad articular (gleno-humeral, sobre todo y en inestabilidad femoro-patelar).

Desde hace tres años comprobamos, conjuntamente con Thorpe, Horne, Fanton, ...., que el tejido capsular del hombro se retrae con laser Holmium a bajos watios (10-14).

La técnica C.R.C. se lleva a cabo bajo artroscopia, tanto que el tejido capsular se retrae lo confirmamos con la visión artroscópica directa y en estudios histológicos se confirma el acortamiento de las fibras de colágeno, siempre y cuando no se exceda de los 60º centígrados, es decir, no más de 16 watios.

Al comprobar los buenos resultados de la C.R.C. en hombros en 1993, iniciamos por primera vez el uso de esta técnica en las inestabilidades femoro-patelares (IFP) por vía artroscópica.

Los pacientes han sido bien elegidos, son jóvenes, clara clínica de I.F.P. estudio radiológico y TAC en relajación y contracción de cuadriceps que confirmen el diagnóstico y una vez que hayamos descartado ninguna otra patología meniscal, ligamentaria o inflamatoria, y por supuesto que el tratamiento conservador de frio, AINES, reposo y fisioterapia haya fracasado.

Presentamos 14 casos de I.F.P. tratados con esta técnica, con un seguimiento de 18 meses, posiblemente insuficiente y que seguiremos controlando y sólo ha habido una recidiva, tenía un ángulo Q > de 20º.

Pensamos que si la membrana sinovial es un tejido más o menos "arrugado" (por lo menos tiene su borde "epitelial" festoneado), si le aumentamos el componente líquido por el edema que se produce con la técnica, la primera sensación sería la de acortamiento al "desarrugarse el festón."

Creemos, hay que plantearse un estudio histoquímico de los componentes de la matriz conjuntiva y de sus alteraciones con relación a controles. El estudio de los proteoglicanos por ejemplo, no plantearía muchos problemas técnicos, sobre todo si se dispone de kits para tinción con azul alcian a múltiples pH.

Parece que el margen entre edema perivascular que correspondería a la membrana sinovial tratada con 10 watios , siempre sería reversible (reversible "ad integrum"), las lesiones focales de quemadura, en la membrana sinovial tratada a 12 watios , probablemente reversibles dejando cicatriz colágena que al fín y al cabo es un componente de la membrana sinovial y por lo tanto reversible morfológicamente "ad integrum", es decir, edema de sinovial con cicatrices funcionales que permiten su retracción para siempre y por último en la cápsula tratada a 20-35 watios, las lesiones son muy importantes, de extensa quemadura y no reversibles.



ROTURA DEL LCA

Patología tan frecuente en personas de altas prestaciones físicas cuando se rompe origina un hemartros inmediato de sangre roja y de instauración inmediata.

Nosotros hemos publicado 1279 casos, con la técnica T2M descrita (1985). En evolución fue primero TCM, luego T2M y nosotros lo que preconizamos es un tendón que supla a ese ligamento cruzado anterior roto, estructura que es muy bien aceptada y que el estudio del líquido sinovial postcirugía no muestra modificaciones de ese líquido sinovial de la rodilla, comparada con la sana. Durante mucho tiempo hemos extraído líquido sinovial de la rodilla operada y de la sana comparando ambos líquidos sinoviales y viendo que la composición era muy parecida.

Nosotros proponemos el T2M que es tomar el semitendinoso y recto interno para sustituir a los dos fascículos que forman el cruzado anterior y avanzar la porción refleja del tendón semimembranoso (M).

El tendón patelar es un estabilizador primario de la rodilla, sin embargo la pata de ganso es un estabilizador secundario y hace una función similar y puede haber problema a nivel de la rótula.

Nosotros consideramos que el hemartros es un disparo en la rodilla que hay que detectarlo, analizarlo y según su color será su patología.

Tras un accidente sobre la rodilla esta se manifiesta con un gran derrame y que tras realizar una artrocentesis aparece sangre o hemartros. Se envia el hemartros para ser centrifugado al laboratorio y aparece en la parte alta un halo graso, amarillento. Esto significa que las epífisis de los huesos se habían puesto en comunicación con la cavidad articular y habían vertido la grasa de las epífisis, luego el hemartros con grasa siempre es fractura y hay un halo graso una vez que centrifuga, sin embargo si es un hemartros que no tiene grasa tras centrifugar unos minutos, se puede ver que los elementos formes descienden a la parte baja y queda un líquido sinovial casi claro. Por tanto el hemartros centrifugado nos puede llevar al diagnóstico sin necesidad de hacer grandes medios diagnósticos, ni pensar en grandes técnicas.

En este caso concreto la "voz" de la rodilla de un hemartros con grasa (halo graso tras centrifugado) nos indica que hay una fractura articular, y si el centrifugado no muestra halo graso, es sólo un traumatismo articular (esguince, rotura ligamentosa o sinovial, ...) pero no fractura.

Para terminar este trabajo sobre "GENUFONIA" o "Lenguaje de la rodilla", mostramos un hallazgo nuevo en la patología del menisco externo.

Mostramos una nueva malformación congénita del menisco externo. Se trata de un paciente de 32 años, con dolor en cara antero-externa de rodilla derecha y signos de meniscopatía externa. Se le practica una RNM e informa de una rotura radial del cuerno anterior del menisco externo. Al realizar la artroscopia (Dr.J.A. Llopis) encuentra un doble cuerno anterior de menisco externo, muy bien separado . Es un menisco externo bicorne o binoceronte. Se le hace una RNM de la otra rodilla y muestra también un doble cuerno anterior de menisco externo. Revisando la RNM de la rodilla artroscopiada, pensamos que lo que interpretó como una rotura radial del menisco externo, es sólo un doble cuerno.

Tenemos el honor de mostrar este nuevo cuadro de malformación congénita del menisco externo, con doble cuerno anterior o menisco bicorne, "del Latín bicornis, de bis dos y cornu, cuerno; que tiene dos cuernos o dos puntas o dos ramales. En el diccionario de Latín clásico: Bicornis luna, en Horacio, la luna creciente. En el Diccionario de la Real Academia: de dos cuernos o de dos puntas."

Se sabe que el mayor número de malformaciones en la rodilla discurre en el compartimento externo (menisco discoideo).

Acabamos señalando que la rodilla tiene sus signos o voces, que bien entendidos y agrupados en un lenguaje, constituye la genufonía.

Escuchando la descripción de los signos que hace el paciente y sumando los que nosotros obtenemos con la exploración detenida de la rodilla, se oye una "genufonía" que nos conduce fácil al diagnóstico de la misma .

Les agradezco su atención y he tratado de exponer alguno de los signos más importantes que nos pueden llevar al diagnóstico de la patología de la rodilla.



INTERVENCIÓN DEL PROF. BRU

Yo me voy a atrever a intervenir un momento porque el Prof. Guillén nos ha hecho una exposición realmente extraordinaria, pero claro en cada momento resulta que está hablando con artefactos que están tan relacionados con la Física que no me puedo callar. En el sentido de que la rodilla habla, yo lo se por experiencia propia y Guillén también lo sabe perfectamente, lo que habla son ruidos, yo noto ruidos, ¡jamás he escuchado sonidos!, si se escucha algún sonido mi pregunta es, si alguna vez emite un sonido, que no lo sé, yo creo que no, mi pregunta es si ¿la frecuencia de ese sonido puede servir para el diagnóstico o posible curación de la enfermedad?

La segunda cuestión es la influencia decisiva del láser. Efectivamente el láser está hoy en día, no sólo en Medicina, sino en todas las partes, lo sabe muy bien el Prof. Guillén. El láser procede de los primitivos estudios de Eistein hasta que Calster consigue crear el láser con su célebre descubrimiento de la inversión de población y la partícula, por así decir que es capaz de producir esa energía. Me ha parecido escuchar que hay veces que emplea 15 vatios y otras no se si hasta 30, no se si realmente interesa que esta energía pueda o no crecer, pueda ser o no mayor, para los efectos curativos o de diagnóstico. Entonces desde hace algunos años se está tratando de conseguir esa inversión de población, no con fotones de luz como seria más visible dentro del espectro de ondas electromagnéticas, sino conseguirlo con fotones de Rx,. El problema se está estudiando cada vez más. Se conseguiría con gran facilidad energía mucho mayores, que no sé si para el caso particular con el que nos ha obsequiado el Prof. Guillén pueden ser útiles, pero realmente lo que está ahora más en estudio y puede producir una auténtica revolución ya no es el láser con fotones llevando luz visible, incluso prolongándose mucho más de lo que llamamos efecto visible, sino los fotones con Rx y ahora la partícula, vamos a llamarla ahora así en el lenguaje de la Física, el láser de átomos . El problema es muy complicado pero como estamos consiguiendo a base de bajar mucho la temperatura controlar los átomos casi aislados, es muy posible que estas ideas que privan actualmente en el estudio del láser, se llegue a conseguir láser con átomos, entonces la energía que se podría conseguir con cierta facilidad sería mucho mayor. No se si este problema, caso de que se resuelva, pueda o no ser aplicado en el caso de la rodilla o en cualquier otro aspecto traumático.

¡Enhorabuena Guillén!, de verdad, he pasado un rato delicioso y me he acordado que mi rodilla, de vez en cuando también grita, pero gracias, precisamente a sus cuidados, va gritando cada vez menos.



RESPUESTA DEL PROF. BRU

Le agradezco mucho sus palabras, hemos hablado en muchas ocasiones y sabe que le profesamos un eterno agradecimiento y cariño. Le diría que efectivamente, son ruidos, pero realmente sí que tengo grabados ruidos diferentes cuando es una rotura del cuerno anterior, o del cuerno posterior, que cuando es femoro-patelar, o femoro-tibial, sí que son diferentes, lo que pasa es que yo todavía no se distinguirlos bien. Un día le mostraré esta grabación, en algunos casos he deducido que era esta la rotura, en otros no, no he sabido.

En cuanto al láser, no tengo que decir nada, únicamente que he aprendido mucho de su explicación, pero indicarle que este grupo de trabajo, estamos haciendo ahora fusión de tejidos, no soldadura, porque la soldadura necesita una sustancia intermedia. En este grupo de trabajo, en Palo Alto, California, están haciendo fusión de tejidos y fusión del mismo menisco roto, que será un gran avance.



INTERVENCIÓN DEL PROF. JIMÉNEZ COLLADO

Quiero felicitar al Dr. Guillén por la magnífica exposición que nos ha hecho y quiero insistir en tres puntos que él muy rápidamente ha soslayado por la premura del tiempo, pero creo que esta Academia debe conocer tres puntos en los que él se apoyó y que no sería lógico que no se diese aquí en mayor extensión.

El ha hablado de una inmovilización o reposo -yo no sé de eso nada- tras una menisectomía para la recuperación del fibrocartílago. Reinoso y yo hemos leído el libro magnífico de nuestro compañero Pérez Casas, en el que habla del menisco vascular que es la porción medial del menisco, que es un quinto de la extensión del menisco que está vascularizada, de tal modo que incluso en la cirugía meniscal puede ser exitosa cuando se sutura esa porción desgarrada en el menisco, no el resto que es avascular, incluso fibrosa en la parte libre. El ha insistido y ha dado una pauta de tratamiento, en tanto en cuanto a una recuperación de una estructura que de por sí es constante, es presente, pero que con la inmovilización aumenta su presencia.

Otro hecho en que quiero insistir es una técnica de él, original. Nos ha hablado de la sustitución del LCA por el semitendinoso; es correcto, pero ahora habla de meter también otro tendón, y ha hablado de la isometría. Yo quiero insistir aquí en un hecho que es fundamental. Hoy en día no podemos hablar de que el LCA tiene un fascículo u otro fascículo, es cierto que lo tiene, lo que no tiene son haces, haces de extensión, haces de flexión, haces de movimiento, haces de rotación, haces de descarga, haces de torsión, etc.; entonces, si en la isometría de que él nos habla se introduce única y exclusivamente al nivel del fémur un solo ligamento, como la extensión en cuanto a la fijación del mismo en esa cara medial es de 2 cm. o 2,5 cm., jamás ningún tendón tendrá esa extensión; si yo introduzco dos tendones, evidentemente, suplemento uno con otro y lo que hago es una estructura que ha sido previamente lesionada.

Por último, algo que yo siempre he oído a nuestro Presidente, y es que la cirugía siempre ha de respetar lo más posible la anatomía, no anatomía en cuanto la estructura, que necesariamente ha de ser abordada como vía, sino la estructura que necesariamente ha de ser repuesta porque su lesión significa una lesión secundaria a la función que uno intenta solucionar. Antes se decía que cuando había un cuadriceps había rodilla; no es cierto, puede haber un cuadriceps maravilloso, un cuadriceps de un saltador, y tener una rodilla que es insuficiente. Por eso la sustitución del LCA, con la técnica de una fracción, una porción, una extensión de ese tendón rotuliano es antifisiológica, en el sentido de que precisamente la zona que se reseca es una zona que es avascular, evidentemente intracapsular o intrasinovialmente y se revasculariza por el medio sinovial.

Estos tres puntos que Guillén nos ha dicho que son fundamentales en su actitud quirúrgica, yo creo que esta Academia debía de saberlos y por eso me he tomado la libertad de insistir en ellos.



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El uso del laser Holmium en Inestabilidad Femoro - Patelar.

INTRODUCCIÓN

El procedimiento llamado cirugía retractil capsular (C.R.C.), es una alternativa potencialmente útil a las distintas técnicas que se llevan a cabo hoy en día para corregir la inestabilidad articular (gleno-humeral, sobre todo y en inestabilidad femoro-patelar).

Desde hace tres años comprobamos, conjuntamente con Thorpe, Horne, Fanton, ...., que el tejido capsular del hombro se retrae con laser Holmium a bajos watios (10-14).

La técnica C.R.C. se lleva a cabo bajo artroscopia, tanto que el tejido capsular se retrae lo confirmamos con la visión artroscópica directa y en estudios histológicos se confirma el acortamiento de las fibras de colágeno, siempre y cuando no se exceda de los 60º centígrados, es decir, no más de 16 watios.

Al comprobar los buenos resultados de la C.R.C. en hombros en 1993, iniciamos por primera vez el uso de esta técnica en las inestabilidades femoro-patelares (IFP) por vía artroscópica.

Los pacientes han sido bien elegidos, son jóvenes, clara clínica de I.F.P. estudio radiológico y TAC en relajación y contracción de cuadriceps que confirmen el diagnóstico y una vez que hayamos descartado ninguna otra patología meniscal, ligamentaria o inflamatoria, y por supuesto que el tratamiento conservador de frio, AINES, reposo y fisioterapia haya fracasado.

Presentamos 14 casos de I.F.P. tratados con esta técnica, con un seguimiento de 18 meses, posiblemente insuficiente y que seguiremos controlando y sólo ha habido una recidiva, tenía un ángulo Q > de 20º. También mostramos el estudio histológico de la membrana sinovial, tratada con laser a 10, 12, 20 y 35 watios.



TÉCNICA

Artroscopia por portales habituales, nosotros preferimos sólo dos portales (IRE, IRI) y tras comprobar la inestabilidad F.P. con visión artroscópica directa introducimos el asa de laser por medial y seccionamos todo el aleron externo a 20-35 watios (corta, destruye y coagula la zona). Así se suelta de lateral o externo la rótula y ésta se desplaza más fácil hacía medial. Después cambiamos la lente por medial, laser por lateral y colocamos el asa perpendicular a la cápsula -o alerón- medial. A continuación se marca a 10-12 watios y se dispara sobre cápsula medial. La cápsula se retrae, se vuelve rígida y blanquecina y la rótula se desplaza hacía medial.

Si el paciente presenta alguna otra patología añadida se resuelve si es posible en el mismo acto operatorio, sobre todo cartílago rotuliano a 14-16 watios solamente. Vendaje blando y camina a las 24 horas. Fisioterapia a los 15 días y puede hacer deporte en tres meses.



CASUÍSTICA

Hemos operado 14 pacientes de IFP usando el Laser Holmium 2.1, con un año y medio de evolución, todos los casos. Ya tenemos 21 casos más, pero con seguimiento menor.

  • Profesión: 8 estudiantes y 6 deportistas. Eran jóvenes, con rodillas normoalineadas o algo valgas (Q < de 15º) y recurvatum mínimo. (Fig. caso)
  • Sexo: 11 hombres y 3 mujeres.
  • Lado: derecho 9, izquierdo 5
  • Edad: 3 de 12 años; 2 de 13; 1 de 14; 2 de 17; 3 de 18; 2 de 22 y uno de 23 . Este útlimo caso de 25 años, recidivó, estaba operado con artroscopia de menisco externo dos años antes y ángulo Q > de 20º. En todos había fracasado el tratamiento conservador y el que menos había sufrido tres cuadros clínicos de subluxaciones de rótula.
La técnica consistió en sección de alerón externo vía artroscopia a 20-35 watios y luego cirugía retractil de aleron interno a 10-12 watios.

De los 14 casos, 13 han curado y uno volvió a luxarse la rótula. El seguimiento ha sido de un año y medio.



ESTUDIO HISTOLÓGICO

Hemos dejado para el final el estudio histológico llevado a cabo por el Dr. A. López Bravo, lo detallamos por su interés y porque creemos abre nuevos caminos en la aplicación del laser.

La zona que seccionamos en aleron externo la delimitamos con agujas colocadas en cápsula desde fuera y así estamos seguros de relajar bien este área. De igual modo en cápsula interna colocamos dos agujas y así delimitamos con toda exactitud la zona a retraer.

  • M. CAPSULAR MEDIAL TRATADO A 10 WATIOS CON LASER HOLMIUM
    Los vasos aparecen coloreados en azul y no se deben a los núcleos, sino a la sustancia fundamental. Corresponde a un edema "mucoide" perivascular y cuyos caracteres de tinción azulados, se deben a cambios en los caracteres bioquímicos de los mucopolisacáridos de la sustancia fundamental. No se ve ningún otro dato de interés.
  • M. CAPSULAR MEDIAL TRATADA A 12 WATIOS CON LASER HOLMIUM
    El edema perivascular se mantiene, pero se ven zonas de un color anaranjado mucho más vivo y fuerte y sin aspecto fibrilar, parece como "si hubiera un dibujo anterior al que se le pasó suavemente una goma de borrar". Esta es una lesión focal de tipo térmico que en la muestra parece obsrvarse de forma salteada y muy puntual. Se veían pequeñas cicatrices.
  • M. CAPSULA MEDIAL TRATADA A 20-35 WATIOS CON LASER HOLMIUM
    Todo es una lesión térmica, las lesiones aisladas (térmicas) anteriores se ven de forma muy exagerada. Se ha perdido la estructura casi en su totalidad. Todo corresponde una gran cicatriz por daño térmico.


CONCLUSIONES DEL LÁSER SOBRE LA SINOVIAL

Pensamos que si la membrana sinovial es un tejido más o menos "arrugado" (por lo menos tiene su borde "epitelial" festoneado), si le aumentamos el componente líquido por el edema que se produce con la técnica, la primera sensación sería la de acortamiento al "desarrugarse el festón."

Creemos, hay que plantearse un estudio histoquímico de los componentes de la matriz conjuntiva y de sus alteraciones con relación a controles. El estudio de los proteoglicanos por ejemplo, no plantearía muchos problemas técnicos, sobre todo si se dispone de kits para tinción con azul alcian a múltiples pH.

Parece que el margen entre edema perivascular que correspondería a la membrana sinovial tratada con 10 watios, siempre sería reversible (reversible "ad integrum"), las lesiones focales de quemadura, en la membrana sinovial tratada a 12 watios, probablemente reversibles dejando cicatriz colágena que al fín y al cabo es un componente de la membrana sinovial y por lo tanto reversible morfológicamente "ad integrum", es decir, edema de sinovial con cicatrices funcionales que permiten su retracción para siempre y por último en la cápsula tratada a 20-35 watios , las lesiones son muy importantes, de extensa quemadura y no reversibles.

De todo lo anterior se deduce que hay poco margen de actuación del laser (de 10-12-20 watios ), desde edema perivascular (reversible "ad integrum") a sólo 10 watios, a edema más cicatriz a 12 watios, a gran quemadura a 20 watios.

Pensamos, para terminar, se debe usar 12 watios para que aparezca cicatriz que retraiga la cápsula cuando en estas desaparezca el edema mucoide perivascular, pues a 10 watios la cápsula en 2-4 semanas recuperará su anterior longitud. Por supuesto en la gran quemadura no queda cicatriz, sino tejido muerto. Pero quizás se deberá usar sólo a 10 watios y así no habrá cicatriz y la cápsula sólo quedaría retraida con restitución "ad integrum".



CONCLUSIONES

Terminaremos señalando que la cirugía retractil de la cápsula con CAR laser Holmium en las inestabilidades patelo-femorales con ángulo Q < de 20 º, es una excelente técnica que hemos desarrollado en nuestro Hospital de Majadahonda (Madrid). Los pacientes pronto recuperan la función y la movilidad. Además se lleva a cabo con las técnicas artroscópicas habituales y representa una útil y potencial alternativa a las demas técnicas artroscópicas, o no, para corregir las inestabilidades femoro-patelares.



BIBLIOGRAFÍA

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"2.1 um Holmium: YAG Arthroscopic Laser Surgery of the Shoulder.

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"2.1 um Holmium: YAG Arthroscopic Laser Partial Meniscectomy in Athletes: 100 Cases."

Defectos Condrales. Tratamiento con Implante de Condrocitos Autólogos ( I.C.A ) Cultivados.

INTRODUCCIÓN

Los defectos condrales generados en el cartílago articular de la rodilla, tienden a evolucionar, con el tiempo, hacía procesos de osteoartritis degenerativos los cuales son normalmente tratados mediante la sustitución total de la articulación por una prótesis artificial. Este tipo de tratamiento es aplicado satisfactoriamente en pacientes mayores de 60 años, donde la duración limitada de las prótesis no constituye ya un serio handicap para la calidad de vida del paciente. En pacientes jóvenes, por el contrario, este tipo de defectos deben ser solucionados antes de que se generen patologías más severas. En este sentido, las Implantaciones de Condrocitos autólogos (ICA) han sido aplicados en el tratamiento de determinados defectos articulares profundos, derivados de traumatismos o de trastornos de la placa ósea subyacente (osteocondritis disecante), obteniéndose resultados excelentes, los cuales han sido publicados recientemente por Brittberg et al (N. Engl. J. Med. 1994, 331:889-895). Los trabajos correspondían a experiencias de Lars Petterson.

Hasta el momento, este tipo de tratamiento basado en el aislamiento, cultivo y posterior implantación de condrocitos autólogos, permite reparar con éxito, defectos articulares inferiores a los 10 cm2. de superficie y cuya profundidad puede llegar incluso hasta la placa subcondral. En la mayoría de los casos (casi un 90% de los casos tratados), la implantación de condrocitos autólogos conduce a una regeneración total de la superficie articular mediante la formación de cartílago hialino, rico en colágeno tipo II, cuyas características moleculares confieren al cartílago articular sus propiedades biomecánicas únicas. Esta regeneración de la superficie articular conlleva una reducción considerable del dolor e inflamación y una mejora sustancial en el movimiento de la articulación.

La indicación se ha ampliado hasta lesiones osteocondrales y osteocondritis disecante de profundidad de lesión ósea menor de 10 mm.

Sin duda que los defectos condrales y osteocondrales a nivel de los cóndilos femorales de la rodilla conducen a la artrosis. Distintos autores han clasificado estas lesiones condrales y OUTERBRIDGE las divide en grado I,II, III y IV, que va desde el cartílago blando (Grado I) hasta la ausencia de cartílago (Grado IV).

Estas lesiones osteocondrales Grado III y IV a nivel de la rodilla han sido tratadas durante años de forma diferente.

Aunque este tipo de lesiones osteocondrales tempranas pueden ser tratadas también por otras técnicas tales como la perforación subcondral o la abrasión, estos métodos ofrecen una importante desventaja frente a la implantación de células autólogas de cartílago: el tejido neoformado es fibrocartilaginoso, es organizado y rico en colágeno tipo I, el cual por sus características es incapaz de conferir a la superficie articular sus propiedades biomecánicas originales.

Sin orden cronológico de aparición de las distintas técnicas que hemos usado para corregir los defectos condrales, vamos a reseñar algún proceder terapéutico.

El desbridamiento de la articulación dañada que elimina fragmentos de cartílago y meniscos, mejorando la función articular (MAGNUSON, 1940 y HAGGART, 1949), pero sólo por un tiempo limitado pese a añadir un fuerte lavado artroscópico. R. JACKSON (1991), comparó sus resultados de lavado sólo y otro grupo, de lavado y desbridamiento y encontró poca diferencia. Acaso en pacientes jóvenes sin inestabilidad, sin angulaciones y sin grave lesión, proporciona una mejoría. Técnica artroscópica pura que nosotros ayudamos con laser.

Las perforaciones del hueso subcondral , es una técnica que no nos gusta. El agujero practicado se rellenará de tejido fibroso o fibrocartílago, pero nunca de cartílago hialino. Childers y Ellood, 1993, hablan de buenos resultados, de menos dolor , pero todo subjetivo, ya que con el tiempo la imagen del cóndilo se deteriora.

La abrasión del extremo óseo penetra de 1-3 mm. de profundidad y destruye vasos y cortical, llegando a hueso subcondral. Los resultados de esta técnica varían mucho, así EWING (1990), SPRAGUE (1993), JOHNSON (1990), hablan de una mejoría del 60% al 75%, pero BAUMGAERTNER (1984) y BERT (1993), señalan sólo malos resultados. Con tanta disparidad puede que se deba todo a que la selección del paciente, edad, extensión, .. debería ser muy diferente. Desde luego en nuestras manos hemos obtenido malos resultado.

La osteotomia , técnica que nos gusta mucho y en casos no avanzados de artrosis proporciona buenos resultados. Mejor en rodillas varas que en valgas.

Desde las publicaciones de COVENTRY (1990), FUJIYAWA (1979), se sabe de los buenos resultados, pero a la larga se produce una artrosis avanzada.

El injerto de pericondrio , hecho experimental KON (1981), tiene algunas importantes interrogantes, la duración del injerto, el riesgo de calcificación, etc..

No tenemos experiencia en esta técnica, pero no parece de buenos resultados.

Los injertos de periostio , (HOMMINGA, 1990) suturado a la brecha de cartílago no ha dado las esperanzas que en esta técnica se depositaron. La zona no se cubre de cartílago de la variedad hialina.

Esta técnica del injerto de marquetería Santos Palazzi (1943) sigue teniendo sus indicaciones muy concretas.

El uso del láser Holmium para alisar el cartílago roto BRILLART (1995), GUILLÉN (1993) y esperar la condroestimulación, no se ha confirmado. La brecha del cartílago siempre fue cubierta por tejido fibroso. GUILLÉN (1995).

La técnica mosaicoplastia tiene sus limitaciones y han de ser defectos muy pequeños. Los injertos son de cartílago, hueso extraído de zona de no carga, y reparan la brecha .

DE CONDROCITOS AUTÓLOGOS CULTIVADOS (I.C.A)

Es la última técnica para salvar la articulación dañada y que hoy goza de gran predicamento en determinados grupos ortopédicos, entre ellos el nuestro, con 36 casos y que 15 ya cumplen los dos años de evolución y con alentadores resultados.

El Equipo Sueco (L. Peterson, A. Lindahl y Brittberg),son los padres de la idea y supone un gran avance en corregir y curar la lesión cartilaginosa. Años después Peterson ha demostrado bajo control artroscópico y biopsia, que se cubría el defecto por cartílago de la variedad hialina.

I.C.A. OBJETIVO DE LA TÉCNICA

Rellenar el defecto condral y osteocondral de hasta 10 mm. de profundidad y extensión de 4-8 cms., con injerto de periostio que cubren el hueco y llenar este hueco con condrocitos autólogos cultivados.

El Cultivo de Condrocitos Autólogos debe prender como Injerto y reparar la falta de cartílago y esta técnica se ha demostrado que es eficaz. Además es importante demostrar que es inocuo y que a largo plazo es una buena técnica.

Los estudios que se han hecho hasta ahora a largo plazo nos han convencido y ahora esta técnica la estamos completando nosotros con el Medidor de Cartílago. Sin duda que esta técnica del Implante de condrocitos Autólogos Cultivados (ICA) es una esperanza para las articulaciones dañadas.

Se ha demostrado que el injerto de cartílago cultivado en el laboratorio puede transformar la cirugía reparando estos defectos y sin duda condicionando un extremo óseo excelente para soportar la carga y distribuir bien el peso. Sin duda que estamos ante el comienzo de una nueva era.

El objetivo de nuestro trabajo es demostrar que este Cultivo de Condrocitos rellenaban la brecha, condicionando una superficie lisa y que tenían calidad de condrocitos para soportar la carga, como hemos visto después en trabajos con el Medidor de Cartílago y con estudios de RNM.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Una vez tengamos el diagnóstico d e lesión condral u osteocondral por la clínica, Rx., TAC, RNM, .... realizamos al paciente una artroscopia.

Con la artroscopia valoramos la lesión con toda exactitud, extensión, profundidad y una vez tengamos claro que esta lesión es tributaria de un ICA tomamos biopsia de cartílago del cóndilo femoral interno (no zona de gran fricción).

La toma la realizamos con una pinza diseñada para esta técnica que tiene dos hojas perforadas y cortantes y cóncavas. De esta forma tomamos la biopsia, la vemos y extraemos a la vez, sin embargo con las pinzas de la casa Genzyme, se pierden los fragmentos y son objeto de búsquedas largas.

Esta pinza toma el trozo, lo vemos por la fenestración de la hoja cóncava y cortante y extraemos el fragmento.. No perdemos el fragmento cortado y siempre fijado a la pinza. Se toman de 4 a 6 gramos.

Una vez que hemos tomado este fragmento de cartílago y hemos investigado toda la articulación, técnica con anestesia local, damos de alta a las pocas horas y se envía para su cultivo en un Centro que hay en Boston, que por su gran tecnología ha desplazado al de la Universidad de Gottenborg , que junto con Peterson y Lindhal, fueron los padres de esta idea.

Llega este producto vía aérea con muy buena preparación y conservación en frío y allí le cultivan hasta el día que nosotros propongamos para su implantación. Ese día, en enviado vía aérea también y en dos jeringas de doce millones de células cada una, con dos cc. de líquido.Es un cultivo celular con unos estudios clonales excelentes para que no ocurra ningún defecto en su preparación.

Una semana después con cirugía abierta, con una cirugía amplia, incisión Payr, se llega a la zona de lesión de cartílago, se prepara la misma, no se debe raspar mucho para que no sangre, porque esa sangre se puede mezclar luego con el cultivo que pongamos y se podrá perder. Siempre debe tratarse esta zona de preparación del lecho cartilaginoso con Epinefrina. Una vez que hemos delimitado bien los bordes del lecho cartilaginoso, medimos la brecha. Luego hacemos un abordaje a nivel de la cara anterior de la tibia y extraemos el periostio, limpio de grasa, según la medida conocida. Este periostio va a cubrir exactamente la lesión cartilaginosa, se da unos puntos de 5 ó 6 ceros con Vicryl oscuro y los defectos que hay entre punto y punto con Thisucol que es un adhesivo de Fibrina y tapona bien las grietas que restan entre los puntos.

Es importante al llegar a este punto que en USA no utilizan el Tisucol y hay que hacer esta fibrina autóloga en cada paciente. Una vez que tenemos bien sellados los extremos se fija el periostio en la misma situación que estaba en el hueso, no cambiando su disposición y queda entra el periostio y hueso una zona hueca que corresponde al defecto cartilaginoso o cartilaginoso-óseo.

A continuación debemos cuidar muy bien la hemostasia e introducimos el Cultivo de Condrocitos dentro del defecto. Una vez que lo hemos introducido, usamos normalmente los dos frascos, de doce millones cada uno, y después con gotas de Fibrina se tapona.

Se suelta el torniquete y se hace una hemostasia muy cuidadosa. No usar redón, no inmovilizar, sólo un vendaje. Como el abordaje ha sido tipo Payr, muy antero-medial , luxando la rótula, se comprenderá que es una cirugía que duele, aunque en el futuro como luego veremos se podrá hacer vía artroscópica. Al paciente se le dan dos muletas, en dos días se le da de alta del hospital y no se deja apoyar hasta las 6-8 semanas de la cirugía.

EXAMEN POSTQUIRÚRGICO

Es el examen clínico por imagen, RNM, y medidor de cartílago de la evolución de los pacientes operados por Injerto de Condrocitos Autólogos (ICA). Practicamos radiología de rutina, que no nos informan mucho, pero sí una RNM a los cinco y a los ocho meses de la cirugía. Se realiza una artroscopia a los cinco, a los ocho y a los doce meses de la misma, así como a los dieciocho en algún caso, comprobando que se había rellenado la zona de la lesión y además aprovechar el momento para medir la dureza del cartílago a nivel del injerto y en la zona próxima.

Esto nos ha llevado a un estudio muy exhaustivo de cómo es la calidad de dicho cartílago. También hemos tomado cartílago de la zona del injerto y de la zona próxima, biopsia cuyo estudio histológico demuestra que se producen condrocitos, que es un cartílago de variedad hialina, sólo que en el informe del Dr. López Bravo se trata de un cartílago más joven, pero sin embargo desde el punto de vista histológico no se diferencia en nada del cartílago normal. En cuanto la dureza del mismo tiene de un 10 al 15% más blando que el cartílago normal.

Proponemos que con el medidor del cartílago del que más adelante hablaremos tenemos un dato objetivo de que aquello va a soportar carga, porque hasta ahora sólo existía la artroscopia para ver como era el aspecto externo o incluso la histología, pero no teníamos la dureza del mismo y en estudios posteriores hemos comprobado, como decimos, que el tejido de cartílago de la variedad hialina es más blando y además de menor dureza.

CASUÍSTICA

Contamos con una casuística de más de dieciocho meses, quince casos, de los cuales en cóndilo interno hay 10, en cóndilo externo hay cuatro y uno en tobillo. El primer caso hecho, con Implante de condrocitos autólogos a nivel de tobillo, en el mundo lo hemos realizado nosotros, se trata de una lesión osteocondral, no osteocondritis, de la vertiente supero-externa del astrágalo, después de un esguince de tobillo con fractura del mismo, que se le colocó un Injerto de Condrocitos Autólogos, como luego veremos y su resultado fue excelente, pudiendo hacer el deportista su vida normal.

Sexo, doce varones y tres mujeres y la distribución por edad.

Por tanto mostramos 15 casos con más de un año y medio de evolución y en cinco de ellos hemos realizado artroscopia, medidor de cartílago y biopsia de la zona implantada y de la zona próxima.

Es importante significar que en este momento llevamos ya 34 casos hechos. Sólo uno en el tobillo, el resto ha sido en la rodilla. No tenemos hasta ahora ningún fracaso, aunque uno de ellos tiene una evolución anfractuosa, se trata de un paciente de más edad, de 51 años, pero el resto el resultado es muy bueno.

Con estos muy buenos resultados, el 90% ha hecho su vida normal, incluso deporte de competición, nos sentimos satisfechos de la técnica ICA y animamos a los dudosos a seguir en esta línea. ¡Es una gran esperanza para las articulaciones dañadas!.

COMPLICACIONES EN EL I.C.A.

Nosotros creemos que hay que tener mucho cuidado en soltar el torniquete y hacer una buena hemostasia para que no haya un hemartros que pueda mezclarse de alguna forma con el contenido del defecto osteocartilaginoso y de lugar a una perdida del mismo, así que el hemartros, lo consideramos como una complicación de la técnica.Debe soltarse el torniquete y hacer una hemostasia muy cuidadosa.

No hemos tenido infección en ningún caso y hemos tenido dos hemartros que hemos tratado con mucho cuidado.

La carga no la hacemos muy pronto, como alguno de los compañeros anuncian, esperamos unas ocho semanas, pero sí inicia la flexo-extensión de la rodilla tan pronto como el dolor se lo permite.

No hemos tenido, hasta ahora, ningún caso de destrucción del ICA, pero podría ocurrir. Esto se resolvería, en caso necesario, con una segunda operación.

Por tanto en las complicaciones como la infección, no hemos tenido ninguna. El hemartros dos, que hemos resuelto con cuidado, porque recomendamos soltar el torniquete para hacer una buena hemostasia. La carga no realizarla antes de las 6-8 semanas. Podría ser que la destrucción del ICA, que hasta ahora no hemos tenido, de lugar a una segunda operación y con ello reparar el defecto.

ESTADO ACTUAL DEL I.C.A.

Es importante determinar que es una técnica larga, puesto que se inicia con la toma del injerto de Condrocitos por artroscopia y que luego se reopera para el implante del mismo, por lo que necesita dos abordajes en la articulación de la rodilla, uno anteromedial para la rodilla y otra sobre cara anterior y superior de pierna para extraer el periostio.

Es una técnica no fácil, porque la sutura del cartílago con hilos de 5 ó 6 ceros, es dificultosa.Recomendamos que sea un hilo oscuro para que con el color blanco del cartílago resalte más.

Es una técnica cara, por su elaboración en USA y no está al alcance de cualquier enfermo, por el alto coste.

Hay que tener en cuenta los posibles fracasos por el hemartros que presente o porque no prenda el cartílago. Nosotros hasta ahora no hemos tenido ningún fracaso, aunque uno como digo va evolucionando lentamente.Pensamos que se debería hacer esta técnica en centros pilotos responsables de esta cirugía que no es sencilla.

El banco de tejidos podría ser el receptor de este cultivo celular autólogo que viene de Estados Unidos, para distribuirlo en buenas condiciones y se debería ampliar esta aplicación a otras articulaciones más, no sólo la rodilla, nosotros ya lo hemos hecho en el tobillo.

Es importante quizás esperar más tiempo para dar resultados, aunque Lars Peterson ha presentado casos 6 y 8 años después, con un aspecto artroscópico excelente del implante de condrocitos autólogos.

Pensamos que en la actualidad es obligatorio el aplicar el Medidor de Cartílago o Indentador en la evolución del ICA y comprobar su dureza y la de las zonas limítrofes, con el fin de tener una idea clara de lo que ocurre aquí.

FUTURO DEL I.C.A.

Deberá hacerse la técnica no tan abierta, quizás artroscópica y es sin duda el futuro, que es una gran esperanza como hemos dicho antes a las articulaciones dañadas. Como decimos es posible que esta técnica se haga artroscópica, con algunos avances como será el disparo de algunas grapas que sujeten el periostio al cartílago. La sutura de este periostio con el disparo de material biodegradable será un gran avance. El sistema del medidor del cartílago que nosotros preconizamos, hacerlo más sencillo, lo que hará mucho más fácil esta exploración. No aparecerá artrosis por lesión del cartílago o cartílago-óseo en los próximos años, lo que será un gran avance. Esta técnica precisa que se haga paso a paso y avanzar poco a poco, ya que la complejidad de la misma y coste de la misma, hace que sus indicaciones sean bien pensadas.

En este momento entre el grupo de Suecia, americano y nosotros tenemos más de 700 casos con buenos resultados, cercana al 90%, con enfermos muy bien elegidos.

Todos los componentes del grupo de trabajo hemos hecho la valoración de Linshon y ha sido todo uniforme en los resultados postquirúrgicos.

Alguno de estos lesionados hacen su deporte normal y de élite. Se trata de pacientes con una lesión osteocondral, con una profundidad de hueso no más de 6 mm. y con la colocación del periostio y el cultivo ha resultado de un gran éxito.

En las biopsias que hemos tomado como valoración histológica, se confirma según el informe histológico que el tejido de reparación es de naturaleza hialina y las características del tejido de la biopsia demostró que el lugar del defecto estaba cubierto por el elemento de implantación que habíamos colocado y tenía una naturaleza semejante al cartílago hialino y correspondía con los resultados clínicos del paciente.

La valoración mecánica, que hemos sido nosotros los primeros en realizarlo en el mundo, con el Indentador (medidor de cartílago nuestro) que nos proporciona la rigidez del cartílago normal que oscila de 3,6 a 6,1 Newton y el implantado que en estos casos está un poquito más blando, llegando a ser de 2,7 aproximadamente, pero de suficiente entidad para soportar la carga sin problemas.

Se demuestra que el ICA es un buen tratamiento para los defectos articulares, bien sean condrales u osteocondrales y también para la osteocondritis disecante y que en estos pacientes de dos años de evolución, podríamos decir que más del 85% tienen una buena respuesta.

El Medidor de Cartílago sería un elemento que nos podría ayudar mucho en la calidad del mismo.

RESUMEN

El ICA es una técnica buena para las lesiones condral y osteocondral de los cóndilos femorales y a nivel del tobillo, y acaso en otras articulaciones.

La técnica desarrollada por Lars Peterson la hemos seguido sin ningún cambio a excepción de la toma del cartílago a nivel del cóndilo femoral interno con una pinza fenestrada que es un gran avance para no perder los fragmentos.

Después del estudio histológico y de estudios artroscópicos hechos, hemos aportado el estudio biomecánico del injerto con el medidor de cartílago que ha supuesto un gran avance, ya que nos indica cual es el aspecto de soporte de carga de la misma.

MAPA MODELO O PATERN CARTILAGINOSO DE LA RODILLA

(Elaboración Gracias al Medidor de Cartílago o Indentador de nuestra Invención)

Después de muchos años de hacer artroscopia y con más de 18.000 casos y de haber usado desde el año 88 el medidor prototipo de Acufex, el paso siguiente fue el Indentador o Medidor elaborado por el Instituto de Biomecánica de Valencia hemos afinado mucho en conocer cual es la dureza del cartílago de la rodilla.El paseo artroscópico de la rodilla se inicia viendo primero los fondos de saco. Inspeccionamos primero el hiato poplíteo, después fondos de saco, después la fascies lateralis de la patela, luego cresta de la rótula, luego la fascies lateralis, a continuación cóndilo femoral externo, cóndilo femoral interno, después platillo tibial interno, zona intercondílea o platillo tibial medio y el platillo tibial externo.

En este paseo enumeramos nueve zonas, tres en rótula, tres en cóndilos y tres en platillos tibiales. Podría hacerse una división mayor, pero esto facilita bastante. al médico ir concediendo una dureza determinada a cada una de estas zonas.

Después de muchos años de artroscopia y de haber realizado más de 18.000 y de haber hecho más de 600 artroscopias con medidor de cartílago de forma rutinaria como primer paso en cualquier artroscopia que hemos hecho para quitar un menisco, para vaciar un cuerpo libre, para una inestabilidad femoro-patelar o para una cirugía de LCA o LCP hemos diseñado la fórmula de la dureza del cartílago de la rodilla, confeccionando un mapa de la dureza del mismo basado en muchos cientos de pacientes, sobre todo en los 500 últimos, y en estos hemos usado sistemáticamente el medidor electrónico, que nos daba mucho más calidad.

Realizamos el estudio en personas desde los 15 hasta los 60 años y recorrido estas nueve zonas que decíamos al principio, tres en rótula, tres en fémur y tres en tibia, determinación más sencilla que el haber numerado más zonas que podríamos haber hecho y entonces hemos ido viendo la dureza del mismo en personas de 15 años, de 20, 30, 40, 50, 60 y hemos determinado una forma de dureza según estas edades y así apareció el mapa, modelo o Patern cartilaginoso de la rodilla.

Tomamos el mapa que hemos elaborado, le colocamos en el ordenador e iniciamos la medición de cartílago de cara lateral y cresta iliaca, en rótula, cóndilo, etc... Entonces comparamos cual es la dureza del enfermo que tenemos en la mesa de quirófano y el que tenía la media de los 500 anteriores, con lo que nos daría sobre la pantalla del ordenados la gráfica de la persona normal y la gráfica del enfermo.. Hemos ido comparandolo y esto es muy interesante para ver qué cartílago tiene una calidad determinada y qué cartílago puede acabar en una condrolisis, artrosis, degeneración, .....

A los 15 años de edad, la formación, modelo o Patern cartilaginoso de la rodilla, según más de 500 determinaciones con el medidor de cartílago, es de blando a duro, 3- 9- 2- 8- 4- 5- 6- 7- 1.

De los 20 hasta los 30 es 3- 9- 8- 5- 6- 2- 4- 7- 1.
De 30 a 40 es 9- 8- 3- 6- 5- 4- 2- 7- 1.
De 40 a 50 es 8- 9- 3- 6- 2- 5- 4- 7- 1.
De 50 a 60. es 8- 9- 6- 2- 3- 5- 4- 1- 7.
A partir de 60 es 8- 9- 6- 3- 2- 5- 4- 1- 7.

Esto tiene el gran valor de suponer que de esta forma tenemos un modelo sobre una pantalla normal y comparamos con el que hemos obtenido.

Esta es la primera comunicación que se hace en el mundo sobre el modelo de cartílago de la dureza del cartílago articular.

Pronto estarán dispuestas las cartas de ordenador del modelo cartilaginoso de rodilla normal de las diferentes edades que se introducirán en el ordenador y de forma simultánea apareceran los datos del paciente que estamos estudiando u operando.

CASUÍSTICA

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Correlación Clínico-Funcional y Pautas de Tratamiento en las Inestabilidades de Rodilla.

INTRODUCCIÓN
Después de muchos años de trabajar en las lesiones de los ligamentos de la rodilla, hemos hecho un estudio anatomo-quirúrgico de la rodilla y elaborado una nueva clasificación de las lesiones de los ligamentos de la rodilla que se ajusta más a lo que es la realidad anatómica que no cuando se daba gran importancia al cruzado posterior como la definición de Hughston.

Al no considerar a los sistemas ANTERO-INTERNO y ANTERO-EXTERNO como factores estabilizantes fundamentales, proponemos una clasificación de las laxitudes en dependencia a la rotura aislada e independiente de los ligamentos cruzados con o sin afectación conjunta de los sistemas POSTERO-INTERNO y POSTERO-EXTERNO.

LAXITUD ANTERIOR

  • Laxitud Anterior: Rotura Ligamento Cruzado Anterior aislada.
  • Laxitud Antero-Medial: Rotura Ligamento Cruzado Anterior conjuntamente con Sistema Medial.
  • Laxitud Antero-Postero-Lateral: RoturaLigamento Cruzado Anterior, conjunta mente con Sistema Postero Lateral.

LAXITUD POSTERIOR

  • Laxitud Posterior: Rotura Ligamento Cruzado Posterior aislada.
  • Laxitud Postero-Medial. Rotura Ligamento Cruzado Posterior, conjuntamente con Sistema Postero-Medial.
  • Laxitud Postero-Lateral: Rotura Ligamento Cruzado Posterior conjuntamente con sistema Postero-Lateral.

LAXITUD ANTERO - POSTERIOR COMBINADA
Rotura de Ligamento Cruzado Anterior, Ligamento Cruzado Posterior conjuntamente con sistemas mediales o laterales.
Los test dependientes a las laxitudes así clasificadas, los sistematizamos:

Test dependiente a LAXITUD ANTERIOR Ia.

  • Cajón Neutro Anterior, CNA: +. Subluxación o prominencia anterior de tibia sobre fémur en posición neutra.
  • Lachman +.
  • Jerk test +.
  • Pivot shift +.


Text dependiente a LAXITUD ANTERO-MEDIAL Ib.

  • Cajón Neutro Anterior, CNA *.
  • Lachman +.
  • Jerk test +.
  • Pivot shift +.
  • Cajón Rotatorio Externo, CRE +. Subluxación o prominencia antero-externa de tibia sobre fémur. Pie en rotación externa.


Test dependiente a LAXITUD ANTERO-POSTERO-LATERAL Ic.

  • Cajón Neutro Anterior, CNA +.
  • Lachman +.
  • Pivot shift +.
  • Cajón Rotatorio Postero-Externo, CRPE +. Subluxación o prominencia postero-externa de platillo tibial externo sobre fémur. Pie en rotación externa.
  • Varo positivo a 30º de flexión +.


Test dependiente a LAXITUD POSTERIOR IIa.

  • Cajón Neutro Posterior, CNP +. Subluxación o prominencia posterior de tibia sobre fémur. Pie en posición neutra.


Test dependiente a LAXITUD POSTERO-MEDIAL IIb.

  • Cajón Neutro Posterior, CNP +.
  • Valgo positivo en extensión +.
  • Valgo positivo en flexión de 30º +.


Test dependiente a LAXITUD POSTERO-LATERAL IIc.

  • Cajón Neutro Posterior, CNP +.
  • Cajón Rotatorio postero-externo +.
  • Test de recurvatum postero-externo +.
  • Varo en extensión +.
  • Varo en flexión de 30º +.


Test dependiente a LAXITUD ANTERO-POSTERIOR COMBINADA III.

  • Cajón Neutro Anterior, CNA +.
  • Cajón Neutro Posterior, CNP +.
  • Valgo en extensión +.
  • Varo en extensión +.

TRATAMIENTO
Después de muchos años de trabajar en las lesiones de los ligamentos de la rodilla, hemos hecho un estudio anatomo-quirúrgico de la rodilla y elaborado una nueva clasificación de las lesiones de los ligamentos de la rodilla que se ajusta más a lo que es la realidad anatómica que no cuando se daba gran importancia al cruzado posterior como la definición de Hughston.

Debe ser precoz en todas las lesiones de los ligamentos de la rodilla, pero más en los cordonales (LCA, LCP y LLE).

La secuela más común de un esguince no tratado o resuelto con masajes y movilizaciones pasivas es la osificación paraarticular (enfermedad de Pellegrini Stieda) y la del ligamento roto es la laxitud crónica y casi la seguridad del abandono del deporte de competición.

En los esguinces (Grado I), ordenamos reposo, frío y rodillera por unos días y a los ocho días iniciar tratamiento rehabilitador.

En las roturas parciales (Grado II), eramos partidarios del abordaje quirúrgico del LLI tras artroscopia y tener la seguridad de que los meniscos están íntegros. Luego yeso y, finalmente, rehabilitación. Hoy somos partidarios del tratamiento ortopédico-yeso.

En las roturas totales (Grado III) siempre actuación quirúrgica inmediata con sutura exacta de todas las zonas lesionadas y utilizar amarres óseos siempre que sea posible.

El LCA se comporta en la rodilla del atleta de peor forma que el LCP en cuanto a trascendencia funcional, por lo que creemos que no es justo hablar del LCA como un ligamento accesorio , y se trata de un ligamento más importante que el LCP para la buena funcionalidad de la rodilla del atleta. Por tanto el CNA, residual en la rodilla tiene peor pronóstico que el CNP residual.

Consideramos que la escala del grado lesional de la rodilla en cuanto a gravedad de más a menos sería:

1º.- LCA ++++.
2º.- ME ++.
3º.- LCP ++/-.
4º.- MI +.

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Artritis Aguda. Papel de la artroscópia.

INTRODUCCIÓN

Es una complicación secundaria de las técnicas artroscópicas, rara, pero no excepcional, más frecuente cuando la artroscopia diagnóstica es seguida de cirugía artroscópica y sobre todo cuando se esterilizan los instrumentos en varias cirugías repetitivas. Cuando las artritis sépticas, tras artroscopia se presentan, es necesaria una actuación agresiva, aspiración inmediata, cultivo y antibiograma, antibioterapia IV, lavado articular a tensión y reposo.
Sobre más de 15.000 artroscopias las artritis representan sólo 16 casos, es decir el 0,1%, son datos de nuestro Hospital desde 1978 a 1995.

NORMAS PARA EVITAR LAS ARTITRIS SÉPTICAS POST-ARTROSCÓPIA

Recomendamos los siguientes puntos:

  • Esterilización cuidadosa del instrumental, sobre todo en cirugías repetitivas.
  • Cuidar la limpieza de la piel y su desinfección. Afeitado de rodilla, poco antes de la cirugía.
  • Dar antibióticos antes de la cirugía.
  • Técnica cuidadosa y no usar mucho instrumental, sólo el estrictamente necesario.
  • No tocar el extremo de los instrumentos que penetran en la rodilla y su limpieza se hará sólo con gasas.
  • Evaluar bien el miembro a operar y operaciones previas o el propio cirujano preparar el campo y no cambiar mucho los colaboradores o el número de asistentes.
  • Cuidar los portales con cicatrices próximas.
  • Terminar la técnica con la extracción de todo el suero.
  • Dejar dentro de la articulación un antibiótico de amplio espectro.
  • Cuidar el control de portales que sangran tras la cirugía, porque pueden representar la entrada de gérmenes.
  • No mojar el vendaje de rodilla en los cinco días postquirúrgicos.


La artritis séptica por la fibrosis que condiciona (cicatrización del edema), da lugar a disminución de la movilidad que nosotros consideramos es una artrofibrosis secundaria, la primaria es cuando no encontramos una causa de esa disminución de la movilidad, por tanto la artrofibrosis en la artritis séptica la denominamos artrofibrosis secundaria.

En nuestra estadística tenemos 16 casos, sobre 15.000 cirugías artroscópicas, lo que significa el 0,1%. Hemos visto en ellos que eran 15 por estafilococos y un proteus, con una sensibilidad de antibiograma bastante común. Se aisló bien el germen por tinción de Gram con medio de Sabouraud, medio de Lowenstein y tinción de Ziehl-Nilsen. Es importante señalar que la mayoría de los casos se presentaron en los primeros años con visión directa y sin pantalla. Hoy el porcentaje es mucho menor, la mitad.

Estos pacientes habían sido tratados con anestesia general, epidural y local. Últimamente en muchos casos utilizamos la anestesia epidural.

El tiempo medio de aparición de la artritis séptica después de la cirugía fue de dieciocho días.

Todos los enfermos fueron intervenidos en quirófanos habituales, con antisépticos habituales para la piel y una asepsia estricta en el campo.

Haciendo una pequeña revisión, encontramos que Jhonson tiene 5 de 12.505 (0,04%); Sherman, 3 de 2.640, (0,12%); D'Angelo, 9 de 4.000 (0,23%); Aritomi y Yahamoto, 2 de 58 (3,4%); Neal C. Small y M. Malek 19 de 8.791 (0,2%) y Guillén y colaboradores 16 de 15.000 (0,1%)

NORMA CLÍNICA

El dolor muy precoz, a veces casi la misma noche de la intervención, aumenta el volumen de la articulación, hay calor y rubor local, dolor nocturno insufrible, a veces, hiperestesia, limitación funcional y una rodilla flexa como actitud de máxima capacidad y un mal estado general, no importante, pero sí con febrícula.

Aunque las complicaciones en distintas revisiones se hacen en la cirugía mayor artroscópica, (del 1 al 15 por ciento), ligamentos, platillos. Es mejor no utilizar los corticoides intraarticulares en estos periodos de dudoso diagnóstico de infección.

El cultivo de líquido sinovial en 14 casos fue de Estafiloco Aureus, uno el Albus y un Proteus Mirabilis.

Los parámetros de curación que hemos llevado a cabo fueron tres cultivos seriados negativos, mejoría clínica y bioquímica en valores normales, sobre todo el ascenso de la glucosa y el aumento de la viscosidad del líquido sinovial.

La edad de estos pacientes era de 13 a 65 años, con una media de 35,4 años.

El estudio inicial se hizo con artrocentesis evacuadora y diagnóstica para aislar el germen. Se buscó siempre la hipercelularidad, que causa la turbidez del líquido sinovial, y con unos neutrófilos más o menos normalizados, pero con una glucosa que gradualmente va recuperando su cifra. Según asciende la glucosa, disminuye la celularidad y se normaliza los neutrófilos, la rodilla va hacia buena evolución.

Los parámetros de riesgo en esta cirugía, para nosotros, es un tiempo de isquemia superior a sesenta minutos o sobre todo a noventa y en pacientes con edad superior a 60 años.

DIAGNÓSTICO

El Diagnóstico debe ser siempre clínico. El tiempo de isquemia en estas artroscopias, cuando fueron simples, tuvo una variación de 15 a 50 minutos, con una media de 40.

El tratamiento quirúrgico consistió en un lavado distensión aspiración. (Lavado para extraer el líquido introducción de líquido para distender la cápsula articular a gran presión aspiración fuerte del mismo con misión de arrastre, con un antibiótico, según cultivo y antibiograma que se añadía al suero). Estos lavados se hacen cada doce horas los dos primeros días, del tercero al séptico cada veinticuatro horas y posteriormente en días alternos, dependiendo de la evolución. El líquido sinovial infectado tiene hipercelularidad, neutrofilia, una glucosa casi a cero, un ácido láctico alto, proteína C reactiva alta, igual que el ácido úrico y el láctico deshidrogenasa.

La sospecha de artritis séptica se hace siempre por líquido sinovial, con estudio microbiológico y estudio bioquímico . El líquido sinovial de claro se torna incoloro turbio, tras un proceso infeccioso y desde luego no se trata de un dializador del plasma, como se dice que es el líquido sinovial desde los estudios de Bauer.

La cirugía se ha hecho siempre con lente esterilizada en Glutaraldehido al 2%, video cámara, distensión en cloruro sódico al 0,9% y el instrumental: pinzas, palpador, aspirador, son esterilizados en autoclave y en los últimos quinientos casos, en que la cirugía se ha hecho con láser, no ha habido ninguna modificación en la infección, incluso creemos que ha descendido, ya que los portales son menores y no se cambia de instrumental. Una vez que se ha introducido por un portal un instrumental, no se cambia, porque nosotros culpamos mucho de la infección a los cambios de instrumentales que a veces portan gérmenes desde las mesas al interior de la articulación y cuando esta técnica se realiza con un sólo instrumental, como es el terminal del láser Holmium, se reduce en cierta medida el número de infecciones.

Los objetivos del lavado articular es drenar el contenido articular para dar salida a productos de reacción articular y detritus; disminuir la presión de la articulación , así se alivia el dolor ; comprobar la eficacia del lavado articular, con un recuento leucocitario, cultivo, etc. y la artritis por Gram, tratadas con Aminoglucósidos mejora el efecto antimicrobiano.

La prevención , una asepsia rigurosa , tanto por parte del paciente, como del cirujano y quirófano. A nosotros nos preocupa mucho el número siempre alto de compañeros que están en quirófano viendo las intervenciones, sobre todo los últimos modelos de láser en nuestro Hospital. Una técnica quirúrgica correcta y lavado abundate post-cirugía artroscópica de arrastre, la mejor prevención.

Ningún caso de estos elegidos, tenía cirugía previa, para no culpar a ninguna otra técnica la complicación de la artritis. Había casos de meniscectomía artroscópica, un caso solamente de artroscopia diagnóstica, el resto siempre fueron quirúrgicos, bien para ligamentos o meniscos.

Se aprecian signos de remisión cuando desciende la celularidad en el líquido sinovial y aumenta la transparencia, viscosidad y la glucosa, signo capital, cuando la VSG y PCR disminuye y mejora el estado general.

El tratamiento quirúrgico , como hemos dicho anteriormente, es un sistema de lavado-distensión-aspiración y la sinovectomía artroscópica láser local , en los fondos de saco sobre todo.

TRATAMIENTO

El TRATAMIENTO se hace mediante deambulación en descarga, antibioterapia por vía general, a veces un artromotor para la rodilla y no necesariamente deben estar ingresados en el Hospital, ya que el 85% de nuestros casos es en tratamiento ambulatorio.

El antibiótico se puede administrar por vía parenteral, oral o intraarticular, según el antibiograma, pudiéndose añadir anti-inflamatorios, analgésicos, frío local o un vendaje de protección.

En todos nuestros casos las vías de abordaje fueron la vía infra-rotuliana externa y la vía infra-rotuliana interna. No se cierran los portales quirúrgicos en nuestro Hospital y la disminución de la viscosidad del líquido sinovial pone en peligro la integridad del cartílago articular, ya que aumenta la fricción con ello y al cambiar la composición física-química alimentan mal los condrocitos de la capa superficial y media, con lo que se presenta el binomio sinovitis-condropatia que describimos en 1979.

Como final diremos que sobre 15.000 artroscopias y cirugías artroscópicas, revisadas hasta 1993, hemos encontrado como complicaciones: hemartrosis en 180 casos que representa el 1,2%, infección en 16 casos que supone el 0,1% y tromboembolismos en 31 casos que es el 0,2%.

Tenemos dos casos de artritis por hongos, ( scedosporium apio spermun ) uno de 20 años de evolución y otro de seis meses, que serán objeto de otra publicación.

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Del ACI al MACI Artroscópico

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Arthroscopic Technique for Matrix-Induced Autologous Chondrocyte Implantation for the Treatment of Lage Chondral Defects in the Knee and Ankle.

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Dedifferentiated adult articular chondrocytes: a population of human multipotent primitive cells.

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ARTROENDOSCOPIA SIN CABLES. ARTROENDOSCOPIA DE TERCERA GENERACIÓN. INNOVACIÓN

INTRODUCION A LA INNOVACIÓN

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En el año 2004 se consideraba que el 30% de las cirugías se realizaban por endo y artroscopia y se comenta que para el 2015 el 90% de las cirugías se realizaran por técnicas mínimamente invasivas o artro-endoscópicas. Así que cualquier innovación en este campo, como el que presentamos será bien recibido. Se realizan más de dos millones de artroscopias al año y otro tanto de endoscopias. En los años 70 la visión del interior de la articulación se hacía con visión directa a través de la lente que era alimentada con fuente y cable luz fría. Había una óptica de enseñanza para hacer fotos y mirar el colaborador (Artroscopia de primera generación).

En los 80 aparecen las cámaras artroscópicas que sacaban la imagen del interior de la articulación a una pantalla, tras adaptarse perfectamente a la lente. Este segundo paso en la artroscopia precisa de dos cables que cruzan el campo quirúrgico y que exigen ser desinfectados. Por tanto son fuentes de contaminación o infección (Artroscopia de segunda generación).

Con la innovación que presentamos y en la que no se precisan cables, la lente lleva adosada un dispositivo ó cápsula de energía de unos milímetros a 6-8 cm, con la cual podemos rotar la lente. Energía graduable de 2 a 8 horas y pueden ser desechables. Además la cámara artroscópica tampoco precisa cable y tiene un teclado control para encender el monitor u ordenador y realizar fotos, videos que se pueden archivar en la historia clínica. Al desaparecer los cables, -dos- que precisan ser desinfectados disminuyen el número de contaminaciones-infecciones y además hace la técnica más fácil al cirujano y el paciente sufre menos, pues de aquí a realizar las artro-endoscopias en la consulta –office- solo queda un paso.

En la revisión de la literatura médica desde 1988 hasta 2005, se muestran distintos porcentajes de infección en la cirugía artroscópica, que varían desde el 0.4 al 2.0% siendo esta cifra mayor en hombro que en rodilla.

En resumen:

  • Menos infecciones/contaminaciones.
  • Técnica más fácil.
  • Paciente sufre menos.
    (Tercera generación de la artro-endoscopia)
Después de realizar miles de artroscopias y disfrutar mientras las practicábamos, concebimos esta innovación. Esta innovación artroscópica la hemos realizado en fantomas –talleres de artroscopia- y cadáveres y ha demostrado ser muy útil, fácil, segura y con ella empezamos además la artro-endoscopia en la consulta médica –office arthroscopy- con las enormes ventajas que esto supone (agilizar la cirugía, menor coste económico y menor sufrimiento del paciente)

Descripción de la invención

Nuestro sistema de artro-endoscopia consta de:

  • a) Una lente convencional a la que se adapta una pequeño dispositivo o cápsula portadora de una pila desechable de 1 a 6 cm de longitud con energía para distinta duración (2-4-6-8 horas), pudiendo ser desechable o no. Esta cápsula genera la luz que puede ser regulada y además sirve para rotar la lente (Figura 1). La cápsula de energía se puede adosar a cualquier dispositivo de luz (luz frontal o fotóforo en Neurocirugía, Otorrinolaringología, Urología,…)
  • b) una vaina convencional que cubre y protege la lente.
  • c) una cámara miniatura de vídeo con antena y mando para encender el monitor y realizar grabaciones o fotografías (Figura 2)


Explicación de las figura: Cámara inalámbrica con foco, lente convencional y cápsulas de energía de mayor o menor tamaño que depende de intensidad de luz y de duración de la batería.
MEDICOS
Nuestro sistema posee las siguientes ventajas en relación con las técnicas artro-endoscópicas convencionales:

  • no precisa fuente de luz cableada.
  • no precisa cables de luz fría.
  • no precisa torre de endoscopia.
  • no precisa del cable de la cámara de vídeo conectada a la torre de endoscopia.
  • posee menor servidumbre de aparataje y de cables.
  • desaparición de los cubos de desinfección para los cables de luz fría.
  • menor riesgo de contaminaciones e infecciones por desaparición de los cables que cruzan el campo operatorio.
Así, esta innovación pretende facilitar al cirujano su manipulación en quirófano sin renunciar a la calidad de imagen ni a la intensidad de luz y pretende disminuir el tiempo quirúrgico y el numero de infecciones.

AUTORES

PEDRO GUILLÉN GARCÍA*
ANTONIO LÓPEZ HIDALGO**
MARTA GUILLÉN VICENTE*
JESÚS LÓPEZ HIDALGO**
MIGUEL A. LÓPEZ HIDALGO**
ISABEL GUILLÉN VICENTE*

(*) Departamento de Traumatología y Ortopedia Clínica CEMTRO. Madrid
(**) Departamento de Ingeniería de Clínica CEMTRO. Madrid