¿La Ortesis de rodilla es realmente necesaria?

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Introducción | Clasificación de la Ortesis | Revisión Histórica | Papel de la Ortesis Funcional

Introducción

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En la última década, las técnicas quirúrgicas y de rehabilitación han progresado mucho y los fracasos de la reconstrucción precoz de la rodilla con mala fijación inicial del injerto casi han desaparecido.

Teniendo en cuenta el alto coste de las ortesis de rodilla usadas tras la cirugía, vamos a plantear una discusión meditada y esperamos que el ortopeda tenga mejores datos para tomar decisiones razonadas sobre la indicación y aplicación clínica de las rodilleras funcionales.

Este tema nos viene preocupando muchos años y nuestro grupo no se distingue por usar mucho las ortesis, dada las dudas que sobre su indicación tenemos; lo mismo que la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos sentía al organizar un Comité de Medicina Deportiva en el otoño del 94, dedicando un simposium sobre "Ortesis de Rodilla". De allí salieron algunas clasificaciones que vamos a comentar, respaldadas por el conocimiento que en este particular tenemos.

 

 

Clasificación de la Ortesis

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Clasificación de las Ortesis

Ortesis Profilácticas       Son aquellas rodilleras diseñadas especialmente para prevenir o disminuir la gravedad de la lesión de la rodilla resultante de la aplicación de una fuerza externa. No creemos en la indicación de esta ortesis y podíamos indicar que su uso es casi exclusivo del fútbol americano.     Ortesis Postoperatorias       Son las diseñadas para colocarlas inmediatamente después de la reconstrucción ligamentosa. Tiene gran longitud e incluyen elementos que proporcionan control selectivo de la amplitud del movimiento Esta ortesis postoperatoria es la más comúnmente aceptada por la comunidad ortopédica, aunque nosotros restringimos enormemente su uso.     Ortesis Funcionales       Son las diseñadas concretamente para proporcionar estabilidad mecánica de la rodilla con un ligamento roto y no reparado. Aquí hay poca controversia sobre su aplicación en la rodilla crónicamente inestable y la mayoría de los ortopedas recomienda su uso en esta indicación. Sin embargo es preciso añadir que este tipo de ortesis sigue aplicándose en rodillas con defectos ligamentosos, pero su principal aplicación se encuentra ahora en la rodilla reconstruida. Es como una protección f rente a la tensión o sobrecarga de los ligamentos reparados, reconstruidos o en fase de cicatrización de los injertos colocados. Este tema es muy debatido últimamente.

 

 

Revisión Histórica

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Aunque se habla que el uso de la rodillera es un fenómeno reciente, ya el francés Bonnet en 1845 entendía los riesgos de la actividad física cuando el deportista tiene un LCA roto y recomendó una ortesis con doble charnela.

El despertar de las ortesis funcionales de la rodilla data de finales de los 60 con la introducción de las ortesis de desrotación de Lenox Hill.

Si el uso de estas rodilleras en un principio fue un goteo, hoy en día se ha convertido en una verdadera inundación el uso de las mismas.

La aparición de las ortesis fue primero funcionales, después post-operatorias y por último las profilácticas.

Cuando leemos cualquier revista especialista en Traumatología o Medicina deportiva, se da uno cuenta de la gran cantidad de anuncios de distintas ortesis y este número alto de fabricantes es un testimonio de la aceptación clínica de estas ortesis.

La mayoría de las publicaciones de la literatura médica son de revisiones y seria importante hacer algún estudio que incluyera los desplazamientos tibiales en la marcha, la carrera portando el atleta esta ortesis, ya que aún sabiendo que estas ortesis proporcionan mayor estabilidad mecánica de la rodilla con cargas pequeñas, es muy dudosa la mayor estabilidad mecánica con cargas mayores.

La estabilidad de esta articulación y los patrones de descarga muscular han sido estudiados por Wojtys y Branch, que investigan los cambios isocinéticos asociados con la rotura de LCA y con una rodilla con defecto del cruzado anterior y ortesis y piensan dichos autores que la rotura de LCA condiciona una serie de mecanismos compensadores que eran diferentes a sujetos normales.

Podríamos resumir diciendo que las ortesis funcionales de rodilla proporcionan mayor estabilidad mecánica a la articulación, eliminan lo necesario de una estabilidad compensadora de la rodilla con LCA defectuoso; restablece una cinemática casi normal de la lesión y ofrecen efectos protectores frente a las tensiones del LCA injertado, similar a las cargas muy pequeñas.

También las ortesis tienen un posible efecto neuro-sensorial y la propiocepción de la rodilla presenta importantes variaciones. Así unos autores señalan que las lesiones del LCA de la rodilla no producen déficit propioceptivo importante (Klein, Bp. 92 y Dvirz Coren, 88); sin embargo estudios más recientes indican que la rotura de los ligamentos de la rodilla van acompañados de un importante déficit propioceptivo y dura mucho tiempo tras la lesión o la reconstrucción y originará una alteración degenerativa de la rodilla y un menoscabo funcional (Barrett, D. 91; Lephartsm, 92 y Guillén, 93).

Según Grigs en el 91, el termino propiocepción indica "sentido de posición", constituyendo un mecanismo de retroalimentación neurosensorial más que un mecanismo neuromuscular.

La propiocepción ofrecería "conciencia posicional de la rodilla" y muy secundariamente control dinámico activo.

No podemos olvidar el aspecto psicológico de la ortesis funcional de rodilla, indicando los pacientes que se sienten más seguros y como un recordatorio de protección de rodilla, aunque tiene también unos aspectos no deseados como la dependencia de la misma.

 

 

Papel de la Ortesis Funcional

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Como las roturas y trastornos de los ligamentos cruzados originan cambios degenerativos acelerados de la rodilla, se recomienda la reparación quirúrgica, sobre todo del cruzado anterior. Si en un principio se aceptó la ortesis como una adición al protocolo postoperatorio para proteger las fases de cicatrización del injerto, con la nueva tecnología de la fijación (tornillo interferencia, grapas, ...), los fracasos de la fijación precoz han desaparecido casi por completo y nosotros ponemos en duda la eficacia de la ortesis funcional en este número de enfermos quirúrgicos, si además la fuerza inicial del injerto es de un 170% más que el cruzado anterior y los métodos de fijación son mejores, es claro que la ortesis no es necesaria; sin embargo es importante tener en cuenta la historia natural de la remodelación del injerto.

El concepto de "ligamentización" o remodelación del injerto está bien establecido por Kleyton, 59 y Amiel 86, pasando esta remodelación por cuatro fases:

1ª.- Avascular y necrosis en el tiempo cero.

2ª.- Revascularización.

3ª.- Repoblación celular.

4ª.- Remodelación estructural.

El día 14 después de la operación, el injerto es acelular y a las 16 semanas de la cirugía hay una proliferación celular generalizada en la matriz del injerto.. Todos los injertos son avasculares en el momento de la implantación, de ahí que nosotros recomendemos el T2 (semi-tendinoso y recto interno), respetando su inserción discal, lo que condiciona una vascularización y propiocepción ya asegurada.

Es verdad que el injerto está en situación especialmente vulnerable a las tensiones de carga durante las 10-12 primeras semanas, pero un injerto de 8-9 mm. de diámetro constituye el 150% de la fuerza de un ligamento normal y a la cuarta semana del post-operatorio, la fuerza del injerto puede ser de hasta sólo el 10% del LCA normal, siempre en implantes libres, no en el T2.

Se discute también que el injerto al año sólo tendrá el 35-40% de la fuerza del LCA original y entre el injerto y el LCA normal, siempre hay diferencias, ya que el injerto no contiene nunca elastina y sí el LCA normal y esta sustancia permite la recuperación después del estiramiento.

Es verdad que el injerto es vulnerable después de la implantación y que necesita protección al principio y puede no utilizar ortesis, pero sin embargo con la ortesis parece una mayor garantía.

En resumen diríamos que hay consenso en la aplicación de las ortesis funcionales de rodilla, en el ligamento crónicamente deficiente y que no se quiere operar. El consenso es mucho menor tras la reconstrucción ligamentosa y aún todavía menos consenso las profilácticas.

Creemos que se necesitaría una futura investigación que centre los efectos menos sensitivos y neuromuscular de las ortesis funcionales de la rodilla y los estudios mecánicos deben ser valorados por pruebas fisiológicas más realistas.

Un estudio conjunto entre los fabricantes de ortesis y los ortopedas conduciria a esclarecer mucho los puntos oscuros del uso de ortesis de rodilla.