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Prótesis Individualizada de Cadera o a la Medida
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Introducción | Indicaciones | Diseño de Prótesis | Técnicas Quirúrgicas | Indicaciones y Causística | Estudio Radiológico, Cinco Años Despues
Introducción
Ir a inicioEn 1985 se inician los estudios para la prótesis a la medida y a partir del 90 ó 91, su uso se hace de ámbito general.
La intención de este proceder aparece para resolver dos problemas. El primero, la tasa de aflojamiento de los implantes cementados en paciente jóvenes (Dorrld y cols. 1983) y en segundo lugar, la imposibilidad de adaptación de la prótesis a la anatomía de los fémures displásicos o dismórficos (torsión femoral superior, medulares anormales, etc.). También se sabe que la adaptación de estas altas tecnologías supone un mayor coste, dato este muy importante en las intervenciones a la medida.
Sobre los años 90, las mejoras de fabricación han hecho que los vástagos a la medida supongan una realización de rutina y su precio se está acercando al vástago no cementado convencional.
Cuando en 1991 iniciamos la colocación de prótesis a la medida o individualizadas, nos preguntábamos si el coste adicional era un precio razonable a pagar ante fémures displásicos o dismórficos y tras seis años de colocación e estas prótesis, creemos que sí vale la pena, por la normal adaptación a la alterada biomecánica del paciente.
Indicaciones
Las principales indicaciones de la prótesis a la medida es sobre todo en aquellos paciente en los que una prótesis sin cemento podría provocar un compromiso no deseable de transmisión óptima de las tensiones.
La indicación en los fémures anormales (los que se encuentran en displasias, post-osteotomías de cadera, fractura patológica (Paget), fémures del gigantismo y fémures del enanismo) y también en los fémures atípicos que tienen una forma de flauta, coxa vara, coxa valga, graves problemas de anteversión, revisión de cadera protésica, etc.
Diseño de Prótesis
El proceso de diseño se basa en imágenes de TAC de cadera y fémur que se guardan ordenadas numéricamente en cintas o disquetes y el programa informático extrae automáticamente los contornos internos y externo mediante un proceso no complicado de evaluación de la densidad ósea. En esta fase de diseño de prótesis a la medida, también se utiliza un estudio radiológico completo, que incluye pelvis, fémur y tele-radiografía de pies a pelvis.
El primer paso de diseño es la simulación de la osteotomia a realizar al paciente, siendo esta lo bastante alta, respetando el trocánter mayor y proporcionar estabilidad rotatoria, pero no tan alta que impida la colocación de la prótesis.
El paso siguiente en el diseño de la prótesis, consiste en elegir el área de contacto privilegiada.
Los contactos para proporcionar estabilidad y transferencia a la carga son el proximal, medial, lateral bajo y trocánter mayor como más importante.
Así las cosas el vástago no se dibuja, sino que se genera numéricamente con un proceso de extracción y van apareciendo zonas de contacto no deseado (azul) o contacto imprescindible (rojo). En este estado el único corte que muestra contacto en toda su circunferencia debe estar colocado por debajo del trocánter mayor. Dato de gran importancia para la estabilidad del vástago.
Una vez diseñada la parte interna, nos toca definir el cuello con su longitud y orientación, se establece la anteversión correcta en relación a los condilos femorales y para ello utilizamos el eje del pie, el eje de la rodilla y el eje de helio-torsión a nivel de la osteotomía.
Cuando se está diseñando la prótesis o el estudio de la misma, es muy importante establecer una tolerancia de colocación que consiste en la variación de algún mm. por encima o por debajo de las líneas marcadas.
La simulación de la inserción de la prótesis tiene importancia por si ha habido cirugías previas donde comprobar la ocupación o no de la medular.
Todas estas prótesis a la medida sobre fémures anormales son diferentes, por lo que también lo será su implantación.
Tras todos estos estudios se está en condiciones de dibujar sobre las radiografía de cadera los lugares exactos de la osteotomía, la orientación del cotilo, etc.
Con este estudio el cirujano puede resolver alguna dificultad quirúrgica y sobre todo restablecer la biomecánica de la cadera de forma más correcta (Simonet J. y cols. 1993).
Con todo lo anterior se ha diseñado un vástago asistido por ordenador. Por tanto la radiografía AP de pelvis sirven para colocar la posición del centro de rotación de la cadera. TAC, diseño de introducción vástago.
Así tenemos ya localizado el centro de rotación, acetábulo y tamaño de la cavidad. Es importante localizar el trocánter mayor y por último la anteversión del cuello que se logra superponiendo las imágenes del TAC.
Técnicas Quirúrgicas
Hacemos el abordaje antero-lateral y se lleva a cabo según es habitual, colocando un elemento acetabular no cementado sujeto con tornillos al cotilo después de haber sido fresado (cotilo Harri Galante, Centroid, Symbios).
Los casos de gran displasia utilizamos un elemento acetabular no cementado, fijado distalmente por un gancho que se introduce en el agujero obturador así queda más fijo. Nunca cortamos músculo de inserción en cadera y el conducto medular se prepara con un prótesis a la medida a fin de conservar el hueso esponjoso que será presionado sobre el hueso cortical. Así se logra un buen ajuste y llenado proximal y el vástago distal que transmite el esfuerzo de la metáfisis a la diáfisis.
Indicaciones y Casuistica
Desde que empezamos en 1991 y hasta la fecha hemos colocado unas 40 prótesis a la medida en fémures anormales (displasias, post-osteotomias, Paget, etc.) y en fémures atípicos con forma aflautada, graves anteversiones, coxa vara, coxa valga, revisión de prótesis y en jóvenes pacientes.
Essinger Jr. y cols., pusieron muy al día esta técnica y de él aprendimos la compleja cirugía en los grandes displásicos.
Es una "gozada" quirúrgica ver la entrada del vástago sobre la medular femoral diseñada a la medida; penetra sin contratiempo y esta técnica ya no es una perenne aventura en los grandes displásicos.
Estudio Radiológico, Cinco Años Después
Coincidimos con la mayoría de los autores (Auviang, Engh, etc.), apareciendo a nivel de trocánter mayor radio-transparencias, posiblemente relacionadas con el glúteo medio.
El crecimiento interno del hueso en la región proximal es claro y con el uso de Hidroxiloapatita el más amplio tamaño de la prótesis ha hecho desaparecer la radio-transparencia a este nivel.
Como comentario final, indicamos que estamos muy contentos con el implante de la prótesis a medida de cadera (Symbios) que condiciona un diseño de todos los elementos de dicha articulación.
Con el aumento de recubrimiento de Hidroxiloapatita en el vástago femoral, el dolor del muslo ha disminuido en nuestra estadística y el resultado del vástago es mejor que el cementado, siguiendo una recuperación más rápida. La indicación en artrosis en enfermos jóvenes con patologías de una etiología o anatomía compleja, es firme.
Por la cuidadosa planificación preoperatoria con radiología y TAC, se aclaran muchas dificultades quirúrgicas que se encuentran en las caderas complejas.
De la 1 a la 10: paciente de 53 años, con una displasia de ambas caderas. Dolor desde hace 20 años y gran claudicación. Se ha colocado prótesis individualizada o a la medida en ambas caderas. Último control de seis años después.
11.- Distintos vástagos, según la configuración morfológica de la cadera displásica.
12.- Simulación del corte por ordenador a nivel del fémur.