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Genufonía: "Lenguaje de la Rodilla"
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Introducción
Ir a InicioComentamos un tema un poco valiente en su expresión, como es GENUFONIA, pero me van a permitir que antes de exponerlo muestre dos gozos, el primero, encontrarme aquí, en este incomparable marco de la Medicina Española, gracias a la magnanimidad de Vds, y el segundo gozo, hablar de la rodilla, una estructura anatómica a la que quiero enormemente, que si bien la he dedicado mucho esfuerzo y tiempo, ella me ha devuelto mucho más. Quiero profundamente a la rodilla. La he estudiado en profundidad, y en todos sus vertientes (morfogénesis, anatomía, biomecánica, ....), con la única finalidad de entenderla mejor y por sus "quejas" o "signos" llegar al diagnóstico. Hemos querido conocer cómo se expresaba, manifestaba, o comportaba la rodilla enferma tras un gran esfuerzo (sin lesión), extrayendo el líquido sinovial (L.S.), de la misma como expresión funcional de lo que sucedía en dicha articulación.Igualmente hemos extraído el L.S. después de un traumatismo para ver el cambio que podía existir en el medio sinovial (L.S. claro, hemartros, agua de lavar carne, L.S. turbio, .....) y por último la respuesta de una articulación sana (rodilla), tras el reposo. Para obtener mejor información practicábamos artrocentesis en la rodilla sana del paciente y así comparábamos los datos.
No es igual, para la rodilla, y con ello nos referimos a "genufonía", unos "sonidos" que nosotros detectamos o captamos con la articulación en movimiento y la denominamos "escuchar los sonidos de la rodilla en movimiento", de aquellos otros que nosotros extraemos por la exploración (flexo-extensión forzada, valgo y varo, rotaciones, presiones sobre la rótula, ...... ) que son "voces dormidas" y que nosotros ponemos de manifiesto como signos que nos traducen lesiones típicas -valgo en extensión positivo-, lesión del sistema medial, signo del cajón posterior positivo, rotura del ligamento cruzado posterior, ........Pues bien la suma de los signos que refiere el paciente y los que extraemos con la exploración, constituyen las "voces" de la rodilla, el "lenguaje" de la rodilla, GENUFONIA.
Es que es igual el "signo" o "voz" de la rodilla que tras un giro en apoyo monopodal presenta un gran derrame precoz con rodilla a tensión o con perdida de los últimos grados de extensión y con hemartros rojo, que la misma rodilla en el mismo giro, sólo tenga líquido sinovial claro?. ¡Pues claro que no expresan lo mismo! La primera, mientras no se demuestre lo contrario es una rotura de LCA y la segundo una sinovitis, sin rotura de estructuras capsuloligamentosas ni óseas que darían sangre-hemartros.
Cada uno de estos signos determina una patología diferente y este es nuestro interés el tratar de exponer cómo la rodilla puede darnos el diagnóstico, detectando con maniobras como se comporta y luego esos signos sumándolos para determinar cual es auténticamente la queja de esa articulación.
Si la "voz" de la rodilla -crujidos y derrames- hubiera sido oida, el paciente no hubiera llegado al trance artrósico de un modo tan accidental como el peaton que se precipita en una zanja.
Nosotros consideramos que la rodilla tiene sus "voces", esto sería como el lenguaje de la rodilla y el término final que proponemos, significa "Quo Vadis Rodilla". El término tiene su importancia ¿dónde vas rodilla?. ¡Cómo ha evolucionado en el tratamiento de tus lesiones, hacía mejor, en los últimos 20 años!.
Confesamos que hace 15 años operabamos casi todas las lesiones del sistema medial de la rodilla, bien sutura, bien amarre óseo proximal con implante metálico y después calza de yeso por unas 3-4 semanas más. Hoy casi nunca tratamos quirúrgicamente esta lesión y el resultado es igualmente bueno.
¿Dónde va la rodilla? Hoy en las lesiones de los cartílagos va hacía el Cultivo de Condrocitos Autólogos, para reponer en las zonas que se han perdido. Estamos convencidos que no en muchos años, esos signos de artrosis, por haber perdido el cartílago en un traumatismo muy limpio, se van a reponer con Condrocitos Cultivados Autólogos del propio paciente. Claro que la rodilla, como la piel u otro órgano tiene su voz, el problema es que la interpretación de las mismas, nos conduzca a un diagnóstico. ¿Es que acaso una rodilla no dice bastante, si después de un esfuerzo, o traumatismo, pierde la extensión de la misma y extraemos un "agua de lavar carne", que no es un hemartros franco, que no es ni siquiera una sangre negra de la antigüedad de la misma?. Esto nos traduce una rodilla quirúrgica que ha tenido adherencias, ha sufrido un giro y ha presentado un hemartros a tensión, ha perdido la extensión de la rodilla y lo que muestra es "agua de lavar carne". No puede ser la rotura de nada importante, capsulo-ligamentoso, porque supondría la instauración inmediata del hemartros, con color rojo del mismo y condicionaría la perdida de extensión en este caso.
¿Qué expresa entonces en la rodilla un bloqueo? ¿Qué expresa un hemartros? ¿Un pseudobloqueo?. Que no es lo mismo el bloqueo que el pseudobloqueo. El bloqueo es la resistencia elástica invencible a los últimos grados de extensión, con flexión permeable y es casi siempre un menisco, asa de cubo de menisco interno, el responsable.
Así lo describió en el año 1977, Graham Appley, y lo reconfirma un gran padre de la cirugía de la rodilla, como fue Smillie (1978). Pero realmente es un término poco feliz, porque no es fácil explicar a un estudiante que un bloqueo es una rodilla que permite una flexión, no la extensión. Sin embargo el pseudobloqueo ¿qué nos marca?, que se repite mucho, que dura poco y que duele y para ello solamente hay una estructura que puede hacerlo, un "ratón articular", un cuerpo óseo libre dentro de la rodilla.
Aquí exponemos la definición de la voz, según el diccionario de la Real Academia de la Lengua:"sonido que el aire expelido de los pulmones produce en la laringe, haciendo que vibren las cuerdas vocales". Lenguaje "...... conjunto de sonidos con los que el hombre se manifiesta, siente, ...., conjunto de señales que dan a entender una cosa". ¿Tiene la rodilla "voces" normales?. ¿Las tiene patológicas?. ¿Cómo las podemos interpretar.?
Hemos grabado muchos sonidos de rodillas patológicas de atletas, que siempre se muestran encantados a estos menesteres y que agradecemos profundamente, tratando de llegar a un diagnóstico correcto y asi poder aplicar un tratamiento correcto.
Sólo se sabran interpretar bien las "voces" patológicas de una articulación, si antes se han conocido las "voces" normales.
Hoy y en este lugar, Real Academia Nacional de Medicina, mejor que en ningún otro, confesar que es trascendente escuchar detenidamente la anamnesis de un paciente y reconducirla; si un paciente nos dice que tiene 50 años, que tiene dolor en cara anterior de la rodilla, que tiene dificultades cuando desciende las cuestas.bajar las escaleras, que no tiene derrame y tiene algunos ruidos. Hasta que no se demuestre lo contrario, es un problema femoro-patelar. Es trascendente escuchar "los sonidos", "las voces" que se producen dentro de la articulación en movimiento y con esos dos datos, nosotros pensamos que el 80% del diagnóstico de la rodilla, lo tenemos en la mano. Sólo dejamos un 15 ó 20% para la RNM, gran proceder hoy en día, una radiografía y el líquido sinovial, como expresión de esta articulación.
Escuchar los sonidos, los crujidos, los ruidos de la articulación. En México lo llaman "trueno". Dr. me "truena la rodilla". Es un término muy hermoso en los ruidos femoro-patelares, femoro-tibiales, o menisco femorales, o menisco tibiales.
¿Realmente tiene la rodilla sonidos normales?. ¡Claro que los tiene!. No nos hemos atrevido a traer sonidos que tenemos grabados de la rodilla, de casi todas las posibilidades. De cuernos posteriores de menisco interno rotos, de dolor a la máxima flexión, que soltando da un salto enorme. Decimos que es un "sonido" que se ve, aunque parezca una redundancia. Son los cuernos posteriores de los meniscos internos rotos y sueltos hacía atrás en forma de un pedúnculo los que saltan así. El interpretarlos correctamente, sería llegar a un diagnóstico bastante exacto.
Mostramos una rodilla dibujada por su cara posterior y vemos como el menisco interno está en contacto con el sistema medial de la rodilla, por tanto la patología traumática que acontece en este nivel, está en íntima conexión el menisco interno con el sistema medial. Decimos que son hermanos de función, sin embargo en la cara lateral de la rodilla, el menisco externo se encuentra muy separado del ligamento lateral externo y la patología de uno y otro no tiene ninguna relación, comentamos de forma risueña, que no son ni primos de función en su patología. Acaso un tendón que viniendo desde medial y atrás se dirige hacía arriba, adelante y afuera, (que es el tendón del poplíteo) para insertarse un poco por debajo y delante de esta estructura del ligamento lateral externo, tiene función común con el menisco externo.
Realmente hemos querido significar que es importante notar, los ruidos, los crujidos, los sonidos de esa rodilla, que queremos captar de alguna forma, porque sin duda que todos estos líquidos sinoviales extraídos de rodilla que han sufrido, que tienen sus quejas, no son iguales, por supuesto uno es líquido sinovial claro y otro es turbio. La turbidez de un líquido sinovial nos habla inmediatamente de la hipercelularidad, sin duda que tendrá la viscosidad baja, una glucosa muy baja y muchas células para consumirla, una proteína alta, etc. Cada uno de estos líquidos sinoviales expresa una patología diferente y es importantísimo, incluso, cogerlo entre los dedos de la mano y hacer una separación para ver la viscosidad del mismo.
La lesión meniscal, es sin duda, una de las lesiones más frecuentes y por la que más se conoce la rodilla y a partir de los 60 años, la artrosis. La rodilla es la articulación más frecuentemente lesionada de nuestro cuerpo. Ello es por su frecuencia y por su gravedad, la que exige al colectivo médico que la conozca bien y resolver sus patologías para mantener la calidad de vida.
Las lesiones que existen en el menisco y sus resultados estarán en concordancia, con la anamnesis que nosotros hagamos. Segundo con los medios diagnósticos que usemos, con la exploración, incluso con la indicación y con la operación que realicemos y también con los hallazgos que encontremos y por supuesto, los cuidados postoperatorios, la fisioterapia y el tipo de profesión.
Confieso que me gustaría que una meniscectomía llevara consigo un tiempo de reposo. Hemos visto que la carga inmediata golpea sobre los mamelones vasculares que se forman para reparar el tejido fibroso, destruyéndolos, dando lugar a una incongruencia súbita, una meniscectomía es una "incongruencia súbita articular" y quitar el menisco entero es un "meniscocidio". Debe quedar algún fragmento del menisco para que haga congruente la cara convexa del cóndilo y el plano que corresponde a la tibia.
Aquí podemos ver líquidos sinoviales de una excelente viscosidad que hablan bien de la evolución de esa rodilla lesionada. El "agua de lavar carne" es una rodilla que ha sufrido un traumatismo o una lesión.
Qué excelente "voz" de este paciente. El dice: "Dr. yo flexiono mi rodilla y tengo dolor en la cara externa de la misma , tengo cansancio, después de subir escaleras me molesta, cuando estoy tiempo sentado y me levanto tengo molestias, claudicación de butaca y un bultoma en la interlínea externa, por delante del L.L.E. que es visible con la rodilla en semiflexión y desaparece con la extensión y flexión total. (Figura 5). Toda tumoración o bultoma de la cara externa de la rodilla, por delante del ligamento lateral externo y con signos más o menos meniscales, corresponde a un quiste de menisco externo que prejuzga un menisco externo roto, es una rodilla que exige una cirugía sin precipitaciones, puesto que las lesiones de menisco externo se tolera durante mucho tiempo. Y ¿porqué no en extensión y flexión?. Porque en ese momento, las estructuras externas se desplazan hacía la zona intercondílea de la rodilla.
En un reciente trabajo publicado por Kornick, J. et al. (1990) indica que hay un 20% de roturas meniscales, comprobadas por RNM y los pacientes estaban asintomáticos, son pacientes entre 50-60 años. Casi la mitad de los casos en RNM aparece una rotura meniscal que no precisa cirugía, ya que esta rotura es muda o asintomática, en pacientes por encima de 60 años según nuestra experiencia. Sólo tenemos éxito los médicos cuando actuamos sobre la causa fundamental de la patologia y en este caso eran roturas meniscales asintomáticas.
Otras veces es un auténtico derrame de líquido sinovial, se produce fácilmente y tiene unas proteínas muy altas, tiene una viscosidad muy baja, celularidad alta, su turbidez es casi una cifra de proteínas como en el plasma, lo que determinaría quizás una artritis reumatoidea.
El menisco externo de la rodilla en personas de grandes prestaciones físicas, suelen tenerlo roto con una rotura radial corta, nunca lo tocamos porque esa rotura cursa muda y si nosotros la regularizamos, podemos llegar a despertar la incongruencia de ese compartimento externo.
Por ejemplo un asa de cubo de la primera época de nuestra "Meniscoteca" introducida en metacrilato. Esto es un signo muy interesante en la rodilla. Se trata de un paciente de altas prestaciones físicas y tenía este bloqueo de la rodilla y que una vez anestesiado desapareció. Este es un signo inequívoco de que está laxa la rodilla. Si ese paciente, después de dormido, no desaparece el bloqueo, significa que es un menisco en asa de cubo muy grande y que los ligamentos están intactos, porque está muy apretada la rodilla, y una vez que ha cedido el bloqueo, el cirujano tiene que tener en cuenta que puede ocurrir algo más y mucho más si ha puncionado la rodilla y tiene hemartros.
Un caso interesante es el de un paciente que en 1989 le hicimos una meniscectomía parcial, tuvo un problema de una tromboflebitis, terrible complicación de la cirugía del miembro inferior, no resuelto y con gravísimas consecuencias para muchos pacientes, y por ese reposo obligado, el paciente evolucionó muy bien y en el 94 acude a nosotros, con otra RNM. En esta RNM, vemos que, en el T1 parece que no se ha formado ningún menisco, sin embargo en T2, se puede ver muy bien, una formación de tejido fibroso, no fibrocartílago, tejido fibrosos, pero que es muy útil para hacer congruente esta forma triangular la cara convexa del fémur, con la plataforma de la tibia, porque la meniscectomía total allí sí que era una incongruencia súbita articular y aún así, pese a la evolución excelente de este atleta, pueden verse unas zonas de concentración de cargas en cóndilo femoral.
Por tanto, los meniscos cuando se extirpan totalmente, deben ser seguidos de un reposo para que se formen esos mamelones vasculares y ese tejido fibroso formado, recuerde al menisco normal en su configuración.
El menisco una vez roto, nosotros preconizamos la actuación quirúrgica bajo artroscopia, realizando la meniscectomía parcial mecánica, o bien con láser.
Si nos fijamos el ayer y el hoy de la cirugía meniscal, ayer realizando la meniscectomía total, con la consiguiente incongruencia súbita articular y el hoy, extirpando parcialmente el menisco y quedando la rodilla en mejores condiciones biomecánicas.
En la cirugía artroscópica del menisco con laser, este queda biselado, recordando al menisco normal.
El laser corta, destruye, coagula, hasta retrae los tejidos según los watios o energia usada, tras extraer el trozo de menisco roto que se hace por el portal o abordaje contrario al de la lente, con un palpador, palpamos el resto de menisco que dejamos para demostrar que es estable, liso y congruente con los extremos óseos.
Esta meniscectomía deja en bisel los extremos, con un resultado excelente, desde el punto de vista de la funcionalidad. El más excelente que se puede hacer, pero no perfecto, porque la meniscectomía va a sobrecargar otras zonas, (que no la parte más periférica) y parece ser que va sobrecargar la zona intercondílea en los pacientes que se extirpa el menisco parcialmente.
Otras veces, la rodilla además de la patología meniscal, puede sufrir una patología de la membrana sinovial (m.s.). La m.s. "llora" líquido sinovial (sinovitis), muchas veces y otras "llora" sangre, como ocurre en las sinovitis vellonodulares. Entonces la rodilla está caliente, globulosa y dolorosa y se trata de un hemartros no muy rojo, es "agua de lavar carne".
La sinovitis velloso nodulares, actuación artroscópica con láser, con lo que nosotros destruimos gran parte de la membrana sinovial. Si a partir de la 8ª semana el paciente recae con nuevo calor, derrame y dolor, aconsejamos una dosis de Ytrio de 9 mc. y si recae otra dosis de 6 mc.. Normalmente es un proceder excelente y el que mejor resultados produce para las sinovitis velloso nodulares. Es una nueva estrategia en el tratamiento de las sinovitis, que describimos en 1993.
El laser sobre la m.s. la destruye y el lecho que resta, sufre tal grado de daño térmico que no se regenera lo mismo. La parte de la m.s. del hueco poplíteo que no podemos abordar para destruir lo "atacamos" con el isótopo radiactivo Ytrio.
Esta técnica, asociada a cirugía artroscópica con laser más isótopos proporciona buenos resuoltados en cualquier tipo de sinovitis (mecánica, reumática, vellosonodular, lúpica, ....).
En los casos en que existe una osteocondromatosis que seria la metaplasia de la membrana sinovial, dando lugar a cartílago, aconsejamos siempre cirugía artroscópica y con anestesia local, la extracción de estos fragmentos para su estudio anatomopatológico y a continuación con láser destruir esta membrana sinovial. Algunos casos de más de 5 años no han recidivado. Es en las patologías de las sinovitis donde mayores éxitos hemos obtenido.
Con láser se puede modelar prácticamente como a cincel el cóndilo, con una profundidad de quemado no más allá de 0,5 mm. Es un estudio histológico que hicimos con Jiménez Collado, se pudo comprobar que no hay daño térmico más allá de 0,5 mm. de profundidad y estos pacientes podían hacer sus grandes prestaciones físicas, tres años después, sin ningún problema.
El procedimiento llamado cirugía retractil capsular (C.R.C.), es una alternativa potencialmente útil a las distintas técnicas que se llevan a cabo hoy en día para corregir la inestabilidad articular (gleno-humeral, sobre todo y en inestabilidad femoro-patelar).
Desde hace tres años comprobamos, conjuntamente con Thorpe, Horne, Fanton, ...., que el tejido capsular del hombro se retrae con laser Holmium a bajos watios (10-14).
La técnica C.R.C. se lleva a cabo bajo artroscopia, tanto que el tejido capsular se retrae lo confirmamos con la visión artroscópica directa y en estudios histológicos se confirma el acortamiento de las fibras de colágeno, siempre y cuando no se exceda de los 60º centígrados, es decir, no más de 16 watios.
Al comprobar los buenos resultados de la C.R.C. en hombros en 1993, iniciamos por primera vez el uso de esta técnica en las inestabilidades femoro-patelares (IFP) por vía artroscópica.
Los pacientes han sido bien elegidos, son jóvenes, clara clínica de I.F.P. estudio radiológico y TAC en relajación y contracción de cuadriceps que confirmen el diagnóstico y una vez que hayamos descartado ninguna otra patología meniscal, ligamentaria o inflamatoria, y por supuesto que el tratamiento conservador de frio, AINES, reposo y fisioterapia haya fracasado.
Presentamos 14 casos de I.F.P. tratados con esta técnica, con un seguimiento de 18 meses, posiblemente insuficiente y que seguiremos controlando y sólo ha habido una recidiva, tenía un ángulo Q > de 20º.
Pensamos que si la membrana sinovial es un tejido más o menos "arrugado" (por lo menos tiene su borde "epitelial" festoneado), si le aumentamos el componente líquido por el edema que se produce con la técnica, la primera sensación sería la de acortamiento al "desarrugarse el festón."
Creemos, hay que plantearse un estudio histoquímico de los componentes de la matriz conjuntiva y de sus alteraciones con relación a controles. El estudio de los proteoglicanos por ejemplo, no plantearía muchos problemas técnicos, sobre todo si se dispone de kits para tinción con azul alcian a múltiples pH.
Parece que el margen entre edema perivascular que correspondería a la membrana sinovial tratada con 10 watios , siempre sería reversible (reversible "ad integrum"), las lesiones focales de quemadura, en la membrana sinovial tratada a 12 watios , probablemente reversibles dejando cicatriz colágena que al fín y al cabo es un componente de la membrana sinovial y por lo tanto reversible morfológicamente "ad integrum", es decir, edema de sinovial con cicatrices funcionales que permiten su retracción para siempre y por último en la cápsula tratada a 20-35 watios, las lesiones son muy importantes, de extensa quemadura y no reversibles.
Rotura del LCA
Ir a InicioPatología tan frecuente en personas de altas prestaciones físicas cuando se rompe origina un hemartros inmediato de sangre roja y de instauración inmediata.
Nosotros hemos publicado 1279 casos, con la técnica T2M descrita (1985). En evolución fue primero TCM, luego T2M y nosotros lo que preconizamos es un tendón que supla a ese ligamento cruzado anterior roto, estructura que es muy bien aceptada y que el estudio del líquido sinovial postcirugía no muestra modificaciones de ese líquido sinovial de la rodilla, comparada con la sana. Durante mucho tiempo hemos extraído líquido sinovial de la rodilla operada y de la sana comparando ambos líquidos sinoviales y viendo que la composición era muy parecida.
Nosotros proponemos el T2M que es tomar el semitendinoso y recto interno para sustituir a los dos fascículos que forman el cruzado anterior y avanzar la porción refleja del tendón semimembranoso (M).
El tendón patelar es un estabilizador primario de la rodilla, sin embargo la pata de ganso es un estabilizador secundario y hace una función similar y puede haber problema a nivel de la rótula.
Nosotros consideramos que el hemartros es un disparo en la rodilla que hay que detectarlo, analizarlo y según su color será su patología.
Tras un accidente sobre la rodilla esta se manifiesta con un gran derrame y que tras realizar una artrocentesis aparece sangre o hemartros. Se envia el hemartros para ser centrifugado al laboratorio y aparece en la parte alta un halo graso, amarillento. Esto significa que las epífisis de los huesos se habían puesto en comunicación con la cavidad articular y habían vertido la grasa de las epífisis, luego el hemartros con grasa siempre es fractura y hay un halo graso una vez que centrifuga, sin embargo si es un hemartros que no tiene grasa tras centrifugar unos minutos, se puede ver que los elementos formes descienden a la parte baja y queda un líquido sinovial casi claro. Por tanto el hemartros centrifugado nos puede llevar al diagnóstico sin necesidad de hacer grandes medios diagnósticos, ni pensar en grandes técnicas.
En este caso concreto la "voz" de la rodilla de un hemartros con grasa (halo graso tras centrifugado) nos indica que hay una fractura articular, y si el centrifugado no muestra halo graso, es sólo un traumatismo articular (esguince, rotura ligamentosa o sinovial, ...) pero no fractura.
Para terminar este trabajo sobre "GENUFONIA" o "Lenguaje de la rodilla", mostramos un hallazgo nuevo en la patología del menisco externo.
Mostramos una nueva malformación congénita del menisco externo. Se trata de un paciente de 32 años, con dolor en cara antero-externa de rodilla derecha y signos de meniscopatía externa. Se le practica una RNM e informa de una rotura radial del cuerno anterior del menisco externo. Al realizar la artroscopia (Dr.J.A. Llopis) encuentra un doble cuerno anterior de menisco externo, muy bien separado . Es un menisco externo bicorne o binoceronte. Se le hace una RNM de la otra rodilla y muestra también un doble cuerno anterior de menisco externo. Revisando la RNM de la rodilla artroscopiada, pensamos que lo que interpretó como una rotura radial del menisco externo, es sólo un doble cuerno.
Tenemos el honor de mostrar este nuevo cuadro de malformación congénita del menisco externo, con doble cuerno anterior o menisco bicorne, "del Latín bicornis, de bis dos y cornu, cuerno; que tiene dos cuernos o dos puntas o dos ramales. En el diccionario de Latín clásico: Bicornis luna, en Horacio, la luna creciente. En el Diccionario de la Real Academia: de dos cuernos o de dos puntas."
Se sabe que el mayor número de malformaciones en la rodilla discurre en el compartimento externo (menisco discoideo).
Acabamos señalando que la rodilla tiene sus signos o voces, que bien entendidos y agrupados en un lenguaje, constituye la genufonía.
Escuchando la descripción de los signos que hace el paciente y sumando los que nosotros obtenemos con la exploración detenida de la rodilla, se oye una "genufonía" que nos conduce fácil al diagnóstico de la misma .
Les agradezco su atención y he tratado de exponer alguno de los signos más importantes que nos pueden llevar al diagnóstico de la patología de la rodilla.
Intervención del Prof. Bru
Ir a InicioYo me voy a atrever a intervenir un momento porque el Prof. Guillén nos ha hecho una exposición realmente extraordinaria, pero claro en cada momento resulta que está hablando con artefactos que están tan relacionados con la Física que no me puedo callar. En el sentido de que la rodilla habla, yo lo se por experiencia propia y Guillén también lo sabe perfectamente, lo que habla son ruidos, yo noto ruidos, ¡jamás he escuchado sonidos!, si se escucha algún sonido mi pregunta es, si alguna vez emite un sonido, que no lo sé, yo creo que no, mi pregunta es si ¿la frecuencia de ese sonido puede servir para el diagnóstico o posible curación de la enfermedad?
La segunda cuestión es la influencia decisiva del láser. Efectivamente el láser está hoy en día, no sólo en Medicina, sino en todas las partes, lo sabe muy bien el Prof. Guillén. El láser procede de los primitivos estudios de Eistein hasta que Calster consigue crear el láser con su célebre descubrimiento de la inversión de población y la partícula, por así decir que es capaz de producir esa energía. Me ha parecido escuchar que hay veces que emplea 15 vatios y otras no se si hasta 30, no se si realmente interesa que esta energía pueda o no crecer, pueda ser o no mayor, para los efectos curativos o de diagnóstico. Entonces desde hace algunos años se está tratando de conseguir esa inversión de población, no con fotones de luz como seria más visible dentro del espectro de ondas electromagnéticas, sino conseguirlo con fotones de Rx,. El problema se está estudiando cada vez más. Se conseguiría con gran facilidad energía mucho mayores, que no sé si para el caso particular con el que nos ha obsequiado el Prof. Guillén pueden ser útiles, pero realmente lo que está ahora más en estudio y puede producir una auténtica revolución ya no es el láser con fotones llevando luz visible, incluso prolongándose mucho más de lo que llamamos efecto visible, sino los fotones con Rx y ahora la partícula, vamos a llamarla ahora así en el lenguaje de la Física, el láser de átomos . El problema es muy complicado pero como estamos consiguiendo a base de bajar mucho la temperatura controlar los átomos casi aislados, es muy posible que estas ideas que privan actualmente en el estudio del láser, se llegue a conseguir láser con átomos, entonces la energía que se podría conseguir con cierta facilidad sería mucho mayor. No se si este problema, caso de que se resuelva, pueda o no ser aplicado en el caso de la rodilla o en cualquier otro aspecto traumático.
¡Enhorabuena Guillén!, de verdad, he pasado un rato delicioso y me he acordado que mi rodilla, de vez en cuando también grita, pero gracias, precisamente a sus cuidados, va gritando cada vez menos.
Respuesta del Prof. Bru
Ir a InicioLe agradezco mucho sus palabras, hemos hablado en muchas ocasiones y sabe que le profesamos un eterno agradecimiento y cariño. Le diría que efectivamente, son ruidos, pero realmente sí que tengo grabados ruidos diferentes cuando es una rotura del cuerno anterior, o del cuerno posterior, que cuando es femoro-patelar, o femoro-tibial, sí que son diferentes, lo que pasa es que yo todavía no se distinguirlos bien. Un día le mostraré esta grabación, en algunos casos he deducido que era esta la rotura, en otros no, no he sabido.
En cuanto al láser, no tengo que decir nada, únicamente que he aprendido mucho de su explicación, pero indicarle que este grupo de trabajo, estamos haciendo ahora fusión de tejidos, no soldadura, porque la soldadura necesita una sustancia intermedia. En este grupo de trabajo, en Palo Alto, California, están haciendo fusión de tejidos y fusión del mismo menisco roto, que será un gran avance.
Intervención del Prof. Jiménez Collado
Ir a InicioQuiero felicitar al Dr. Guillén por la magnífica exposición que nos ha hecho y quiero insistir en tres puntos que él muy rápidamente ha soslayado por la premura del tiempo, pero creo que esta Academia debe conocer tres puntos en los que él se apoyó y que no sería lógico que no se diese aquí en mayor extensión.
El ha hablado de una inmovilización o reposo -yo no sé de eso nada- tras una menisectomía para la recuperación del fibrocartílago. Reinoso y yo hemos leído el libro magnífico de nuestro compañero Pérez Casas, en el que habla del menisco vascular que es la porción medial del menisco, que es un quinto de la extensión del menisco que está vascularizada, de tal modo que incluso en la cirugía meniscal puede ser exitosa cuando se sutura esa porción desgarrada en el menisco, no el resto que es avascular, incluso fibrosa en la parte libre. El ha insistido y ha dado una pauta de tratamiento, en tanto en cuanto a una recuperación de una estructura que de por sí es constante, es presente, pero que con la inmovilización aumenta su presencia.
Otro hecho en que quiero insistir es una técnica de él, original. Nos ha hablado de la sustitución del LCA por el semitendinoso; es correcto, pero ahora habla de meter también otro tendón, y ha hablado de la isometría. Yo quiero insistir aquí en un hecho que es fundamental. Hoy en día no podemos hablar de que el LCA tiene un fascículo u otro fascículo, es cierto que lo tiene, lo que no tiene son haces, haces de extensión, haces de flexión, haces de movimiento, haces de rotación, haces de descarga, haces de torsión, etc.; entonces, si en la isometría de que él nos habla se introduce única y exclusivamente al nivel del fémur un solo ligamento, como la extensión en cuanto a la fijación del mismo en esa cara medial es de 2 cm. o 2,5 cm., jamás ningún tendón tendrá esa extensión; si yo introduzco dos tendones, evidentemente, suplemento uno con otro y lo que hago es una estructura que ha sido previamente lesionada.
Por último, algo que yo siempre he oído a nuestro Presidente, y es que la cirugía siempre ha de respetar lo más posible la anatomía, no anatomía en cuanto la estructura, que necesariamente ha de ser abordada como vía, sino la estructura que necesariamente ha de ser repuesta porque su lesión significa una lesión secundaria a la función que uno intenta solucionar. Antes se decía que cuando había un cuadriceps había rodilla; no es cierto, puede haber un cuadriceps maravilloso, un cuadriceps de un saltador, y tener una rodilla que es insuficiente. Por eso la sustitución del LCA, con la técnica de una fracción, una porción, una extensión de ese tendón rotuliano es antifisiológica, en el sentido de que precisamente la zona que se reseca es una zona que es avascular, evidentemente intracapsular o intrasinovialmente y se revasculariza por el medio sinovial.
Estos tres puntos que Guillén nos ha dicho que son fundamentales en su actitud quirúrgica, yo creo que esta Academia debía de saberlos y por eso me he tomado la libertad de insistir en ellos.
Bibliografía
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