Descompresión Percutanea Lumbar con Laser

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Diagnosticar una ciática es fácil, "dolor en el trayecto del nervio ciático", atribuir la ciática a una hernia de disco es más difícil y qué hacer con una hernia de disco es mucho más complicado. El disco lumbar responsable de una lumbociatalgia puede estar roto sin escaparse del anillo fibroso, o, salir al canal lumbar. Como además no hay signos clínicos con la fiabilidad suficiente para confirmarnos si un disco está emigrado o no al canal, tenemos que recurrir al diagnóstico por imagen en la patología del disco, mielografía, discografía, TAC y RNM.

Por los distintos parecederes terapéuticos "semi-invasivos" o "invasivos" que hoy contamos es esencial saber si el disco responsable de la lumbociática está roto "contenido" o "no contenido"; ya que sólo los discos patológicos "contenidos" son tributarios de las técnicas semi-invasivas (QNL, nucleotomía aspirativa y mecánica, cirugía con laser, esteroides, rehabilitación .....), y en los "no contenidos" la cirugía estándar o abierta.

En los años 1989 y 1990, en dos trabajos presentados a la Sociedad Internacional del Disco Lumbar, hablamos de estos conceptos de disco contenido y no contenido. Llamamos "disco contenido patológico" cuando el núcleo pulposo no se escapa fuera del anular fibroso, son los discos clásicos que comprimen la raíz pero no han perdido su domicilio intradiscal. Este disco patológico puede permitir que actuemos sobre él destruyéndolo con la papaya, o aspirándolo con la nucleotomía percutánea aspirativa (NPA) o extrayéndolo con la nucleotomía percutánea mecánica (NPM) o desintegrándolo con el Laser Holmium. Todas ellas denominadas técnicas semi-invasivas.

El disco "no contenido" ha dejado escapar al canal lumbar parte del núcleo pulposo y anillo fibroso y con esos fragmentos libres en canal, sólo cabe una técnica invasiva, la cirugía estándar. Por supuesto que esta cirugía también resuelve los discos contenidos patológicos.

La elección de estos procederes terapéuticos es lo importante. Las técnicas "no invasivas" o "semi-invasivas", de reciente adquisición, para resolver problemas a nivel de discos, es una técnica cerrada y, como toda técnica cerrada, precisa un exacto y preciso conocimiento anatómico, pues un error en la realización del mismo no sólo va a condicionar el fracaso de la técnica si no lesiones de estructuras vasculonerviosas y formaciones viscerales vecinas.

En el disco subligamentario el contenido discal patológico hace un gran prolapso y desplaza la raíz mucho, con un cuadro clínico muy aparatoso, pero el ligamento común vertebral posterior está "cerrado" que no íntegro, pues varias de sus finas capas están rotas. En nuestra experiencia en estos discos se obtienen mejores resultados con la cirugía abierta que con las técnicas semi-invasivas y de elegir una de éstas sería la QNL. No obstante, se están realizando nucleotomías con técnica artroscópica en discos subligamentarios y con fragmentos en canal, que se extraen con instrumentales diseñados para ello, bajo anestesia local.

Por tanto, para obtener buenos resultados con las técnicas semi-invasivas, el disco ha de ser "contenido" pero no con grandes prolapsos, es decir, cuando el disco está fuera del reborde óseo 1-2 mm. el resultado es muy bueno; cuando sobresale 3-4 mm. los resultados son buenos y cuando está fuera más de 4 mm., no ha lugar a las técnicas que podemos llamar semi-invasivas, precisan cirugía abierta. Además del grado de protusión discal (de 1-4 mm.), influye el nivel de la lesión, pues 3-4 mm. se toleran mejora a nivel L3-L4 que a L5-S1.

Este prolapso discal lo estamos midiendo con la RNM que pensamos es el mejor método diagnóstico de la hernia discal. Método no invasivo, no exposicion a Rx y se desconocen las posibles complicaciones. En estas tres razones se basa el gran uso de la Resonancia Mágnética hoy, amén de la riqueza de datos que nos proporciona para el diagnóstico.

La QNL es una excelente técnica para el disco contenido y su aplicación origina la destrucción enzimatosa del núcleo pulposo. Esta destrucción si a nivel L5-S1 ocasiona un muy leve colapso discal secundario, a nivel L4-L5 es mayor el colapso y puede producir lumbalgias residuales. Por lo que consideramos que a nivel L5-S1 la mejor técnica en disco contenido es la QNL con un 80 por 100 de buenos resultados sobre 300 casos.

A nivel L4-L5 en disco patológico contenido de paciente joven y de lesión reciente, el uso de la NPA da buenos resultados, pero si la lesión no es reciente y el paciente no joven, la NPM proporciona mejores resultados. Con las nucleotomías el colapso posterior casi no existe.

El trabajo que presentamos es la cirugía de los discos L4-L5 sobre todo y menos del L5-S1 "contenido", en los que practicamos discografía con el artroscopio pediátrico y destruimos el disco con Laser Holmium.

Este proceder lo llevamos a cabo con el paciente en decúbito-prono, penetramos por vía paravertebral del lado opuesto a la hernia, usamos discografía, demostrando que el disco está roto y contenido o poco subligamentario. Realizamos las dilataciones propias del espacio discal y a continuación con las pinza mecánicas, mordemos unos fragmentos del disco y después con discoscopia vemos el estado residual del disco y con Laser Holmium a unos 8-10 watios, incluso menos, practicamos disparos para destruir el tejido discal.

La técnica se realiza de anterior a posterior con relación al disco, de tal forma que los últimos disparos coincidiran con el ligamento común vertebral posterior. De esta forma el disco queda bastante vacío y el paciente puede levantarse horas espués, ya que se realiza con Anestesia Local y ligera sedación.

Este proceder lo utilizamos a nivel lumbar y los resultados parecen un poco superiores a la NPM pura.

De todas formas precisará un poco más de tiempo para conocer exactamente cual es el resultado con un "follow-up" de más de dos años.

Igualmente, en estos mismos casos, estamos utilizando la Termografía Computerizada para conocer incluso por los cambios de temperatura de los pies, el resultado, incluso, antes de salir del quirófano.

Este proceder es de gran interés, ya que hasta ahora no había ningún dato objetivo de haber resuelto el problema al paciente tras haber extirpado un disco patológico y en algunas ocasiones el paciente nos indicaba que seguía con dolor. Si hubiesemos tenido un dato objetivo fiable, como este que hablamos de la Termografía, conocereíamos si el caso está o no terminado antes de salir del quirófano.