Clinica CEMTRO. Articulos del Dr. Guillen.

Defectos Condrales. Tratamiento con Implante de Condrocitos Autólogos ( I.C.A ) Cultivados.

Introducción

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Los defectos condrales generados en el cartílago articular de la rodilla, tienden a evolucionar, con el tiempo, hacía procesos de osteoartritis degenerativos los cuales son normalmente tratados mediante la sustitución total de la articulación por una prótesis artificial. Este tipo de tratamiento es aplicado satisfactoriamente en pacientes mayores de 60 años, donde la duración limitada de las prótesis no constituye ya un serio handicap para la calidad de vida del paciente. En pacientes jóvenes, por el contrario, este tipo de defectos deben ser solucionados antes de que se generen patologías más severas. En este sentido, las Implantaciones de Condrocitos autólogos (ICA) han sido aplicados en el tratamiento de determinados defectos articulares profundos, derivados de traumatismos o de trastornos de la placa ósea subyacente (osteocondritis disecante), obteniéndose resultados excelentes, los cuales han sido publicados recientemente por Brittberg et al (N. Engl. J. Med. 1994, 331:889-895). Los trabajos correspondían a experiencias de Lars Petterson.

Hasta el momento, este tipo de tratamiento basado en el aislamiento, cultivo y posterior implantación de condrocitos autólogos, permite reparar con éxito, defectos articulares inferiores a los 10 cm2. de superficie y cuya profundidad puede llegar incluso hasta la placa subcondral. En la mayoría de los casos (casi un 90% de los casos tratados), la implantación de condrocitos autólogos conduce a una regeneración total de la superficie articular mediante la formación de cartílago hialino, rico en colágeno tipo II, cuyas características moleculares confieren al cartílago articular sus propiedades biomecánicas únicas. Esta regeneración de la superficie articular conlleva una reducción considerable del dolor e inflamación y una mejora sustancial en el movimiento de la articulación.

La indicación se ha ampliado hasta lesiones osteocondrales y osteocondritis disecante de profundidad de lesión ósea menor de 10 mm.

Sin duda que los defectos condrales y osteocondrales a nivel de los cóndilos femorales de la rodilla conducen a la artrosis. Distintos autores han clasificado estas lesiones condrales y OUTERBRIDGE las divide en grado I,II, III y IV, que va desde el cartílago blando (Grado I) hasta la ausencia de cartílago (Grado IV).

Estas lesiones osteocondrales Grado III y IV a nivel de la rodilla han sido tratadas durante años de forma diferente.

Aunque este tipo de lesiones osteocondrales tempranas pueden ser tratadas también por otras técnicas tales como la perforación subcondral o la abrasión, estos métodos ofrecen una importante desventaja frente a la implantación de células autólogas de cartílago: el tejido neoformado es fibrocartilaginoso, es organizado y rico en colágeno tipo I, el cual por sus características es incapaz de conferir a la superficie articular sus propiedades biomecánicas originales.

Sin orden cronológico de aparición de las distintas técnicas que hemos usado para corregir los defectos condrales, vamos a reseñar algún proceder terapéutico.

El desbridamiento de la articulación dañada que elimina fragmentos de cartílago y meniscos, mejorando la función articular (MAGNUSON, 1940 y HAGGART, 1949), pero sólo por un tiempo limitado pese a añadir un fuerte lavado artroscópico. R. JACKSON (1991), comparó sus resultados de lavado sólo y otro grupo, de lavado y desbridamiento y encontró poca diferencia. Acaso en pacientes jóvenes sin inestabilidad, sin angulaciones y sin grave lesión, proporciona una mejoría. Técnica artroscópica pura que nosotros ayudamos con laser.

Las perforaciones del hueso subcondral , es una técnica que no nos gusta. El agujero practicado se rellenará de tejido fibroso o fibrocartílago, pero nunca de cartílago hialino. Childers y Ellood, 1993, hablan de buenos resultados, de menos dolor , pero todo subjetivo, ya que con el tiempo la imagen del cóndilo se deteriora.

La abrasión del extremo óseo penetra de 1-3 mm. de profundidad y destruye vasos y cortical, llegando a hueso subcondral. Los resultados de esta técnica varían mucho, así EWING (1990), SPRAGUE (1993), JOHNSON (1990), hablan de una mejoría del 60% al 75%, pero BAUMGAERTNER (1984) y BERT (1993), señalan sólo malos resultados. Con tanta disparidad puede que se deba todo a que la selección del paciente, edad, extensión, .. debería ser muy diferente. Desde luego en nuestras manos hemos obtenido malos resultado.

La osteotomia , técnica que nos gusta mucho y en casos no avanzados de artrosis proporciona buenos resultados. Mejor en rodillas varas que en valgas.

Desde las publicaciones de COVENTRY (1990), FUJIYAWA (1979), se sabe de los buenos resultados, pero a la larga se produce una artrosis avanzada.

El injerto de pericondrio , hecho experimental KON (1981), tiene algunas importantes interrogantes, la duración del injerto, el riesgo de calcificación, etc..

No tenemos experiencia en esta técnica, pero no parece de buenos resultados.

Los injertos de periostio , (HOMMINGA, 1990) suturado a la brecha de cartílago no ha dado las esperanzas que en esta técnica se depositaron. La zona no se cubre de cartílago de la variedad hialina.

Esta técnica del injerto de marquetería Santos Palazzi (1943) sigue teniendo sus indicaciones muy concretas.

El uso del láser Holmium para alisar el cartílago roto BRILLART (1995), GUILLÉN (1993) y esperar la condroestimulación, no se ha confirmado. La brecha del cartílago siempre fue cubierta por tejido fibroso. GUILLÉN (1995).

La técnica mosaicoplastia tiene sus limitaciones y han de ser defectos muy pequeños. Los injertos son de cartílago, hueso extraído de zona de no carga, y reparan la brecha .

Implante de Condrocitos Autólogos Cultivados (I.C.A)

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Es la última técnica para salvar la articulación dañada y que hoy goza de gran predicamento en determinados grupos ortopédicos, entre ellos el nuestro, con 36 casos y que 15 ya cumplen los dos años de evolución y con alentadores resultados.

El Equipo Sueco (L. Peterson, A. Lindahl y Brittberg),son los padres de la idea y supone un gran avance en corregir y curar la lesión cartilaginosa. Años después Peterson ha demostrado bajo control artroscópico y biopsia, que se cubría el defecto por cartílago de la variedad hialina.

I.C.A. Objetivo de la Técnica

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Rellenar el defecto condral y osteocondral de hasta 10 mm. de profundidad y extensión de 4-8 cms., con injerto de periostio que cubren el hueco y llenar este hueco con condrocitos autólogos cultivados.

El Cultivo de Condrocitos Autólogos debe prender como Injerto y reparar la falta de cartílago y esta técnica se ha demostrado que es eficaz. Además es importante demostrar que es inocuo y que a largo plazo es una buena técnica.

Los estudios que se han hecho hasta ahora a largo plazo nos han convencido y ahora esta técnica la estamos completando nosotros con el Medidor de Cartílago. Sin duda que esta técnica del Implante de condrocitos Autólogos Cultivados (ICA) es una esperanza para las articulaciones dañadas.

Se ha demostrado que el injerto de cartílago cultivado en el laboratorio puede transformar la cirugía reparando estos defectos y sin duda condicionando un extremo óseo excelente para soportar la carga y distribuir bien el peso. Sin duda que estamos ante el comienzo de una nueva era.

El objetivo de nuestro trabajo es demostrar que este Cultivo de Condrocitos rellenaban la brecha, condicionando una superficie lisa y que tenían calidad de condrocitos para soportar la carga, como hemos visto después en trabajos con el Medidor de Cartílago y con estudios de RNM.

Técnica Quirúrgica

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Una vez tengamos el diagnóstico d e lesión condral u osteocondral por la clínica, Rx., TAC, RNM, .... realizamos al paciente una artroscopia.

Con la artroscopia valoramos la lesión con toda exactitud, extensión, profundidad y una vez tengamos claro que esta lesión es tributaria de un ICA tomamos biopsia de cartílago del cóndilo femoral interno (no zona de gran fricción).

La toma la realizamos con una pinza diseñada para esta técnica que tiene dos hojas perforadas y cortantes y cóncavas. De esta forma tomamos la biopsia, la vemos y extraemos a la vez, sin embargo con las pinzas de la casa Genzyme, se pierden los fragmentos y son objeto de búsquedas largas.

Esta pinza toma el trozo, lo vemos por la fenestración de la hoja cóncava y cortante y extraemos el fragmento.. No perdemos el fragmento cortado y siempre fijado a la pinza. Se toman de 4 a 6 gramos.

Una vez que hemos tomado este fragmento de cartílago y hemos investigado toda la articulación, técnica con anestesia local, damos de alta a las pocas horas y se envía para su cultivo en un Centro que hay en Boston, que por su gran tecnología ha desplazado al de la Universidad de Gottenborg , que junto con Peterson y Lindhal, fueron los padres de esta idea.

Llega este producto vía aérea con muy buena preparación y conservación en frío y allí le cultivan hasta el día que nosotros propongamos para su implantación. Ese día, en enviado vía aérea también y en dos jeringas de doce millones de células cada una, con dos cc. de líquido.Es un cultivo celular con unos estudios clonales excelentes para que no ocurra ningún defecto en su preparación.

Una semana después con cirugía abierta, con una cirugía amplia, incisión Payr, se llega a la zona de lesión de cartílago, se prepara la misma, no se debe raspar mucho para que no sangre, porque esa sangre se puede mezclar luego con el cultivo que pongamos y se podrá perder. Siempre debe tratarse esta zona de preparación del lecho cartilaginoso con Epinefrina. Una vez que hemos delimitado bien los bordes del lecho cartilaginoso, medimos la brecha. Luego hacemos un abordaje a nivel de la cara anterior de la tibia y extraemos el periostio, limpio de grasa, según la medida conocida. Este periostio va a cubrir exactamente la lesión cartilaginosa, se da unos puntos de 5 ó 6 ceros con Vicryl oscuro y los defectos que hay entre punto y punto con Thisucol que es un adhesivo de Fibrina y tapona bien las grietas que restan entre los puntos.

Es importante al llegar a este punto que en USA no utilizan el Tisucol y hay que hacer esta fibrina autóloga en cada paciente. Una vez que tenemos bien sellados los extremos se fija el periostio en la misma situación que estaba en el hueso, no cambiando su disposición y queda entra el periostio y hueso una zona hueca que corresponde al defecto cartilaginoso o cartilaginoso-óseo.

A continuación debemos cuidar muy bien la hemostasia e introducimos el Cultivo de Condrocitos dentro del defecto. Una vez que lo hemos introducido, usamos normalmente los dos frascos, de doce millones cada uno, y después con gotas de Fibrina se tapona.

Se suelta el torniquete y se hace una hemostasia muy cuidadosa. No usar redón, no inmovilizar, sólo un vendaje. Como el abordaje ha sido tipo Payr, muy antero-medial , luxando la rótula, se comprenderá que es una cirugía que duele, aunque en el futuro como luego veremos se podrá hacer vía artroscópica. Al paciente se le dan dos muletas, en dos días se le da de alta del hospital y no se deja apoyar hasta las 6-8 semanas de la cirugía.

Examen Postquirúrgico

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Es el examen clínico por imagen, RNM, y medidor de cartílago de la evolución de los pacientes operados por Injerto de Condrocitos Autólogos (ICA). Practicamos radiología de rutina, que no nos informan mucho, pero sí una RNM a los cinco y a los ocho meses de la cirugía. Se realiza una artroscopia a los cinco, a los ocho y a los doce meses de la misma, así como a los dieciocho en algún caso, comprobando que se había rellenado la zona de la lesión y además aprovechar el momento para medir la dureza del cartílago a nivel del injerto y en la zona próxima.

Esto nos ha llevado a un estudio muy exhaustivo de cómo es la calidad de dicho cartílago. También hemos tomado cartílago de la zona del injerto y de la zona próxima, biopsia cuyo estudio histológico demuestra que se producen condrocitos, que es un cartílago de variedad hialina, sólo que en el informe del Dr. López Bravo se trata de un cartílago más joven, pero sin embargo desde el punto de vista histológico no se diferencia en nada del cartílago normal. En cuanto la dureza del mismo tiene de un 10 al 15% más blando que el cartílago normal.

Proponemos que con el medidor del cartílago del que más adelante hablaremos tenemos un dato objetivo de que aquello va a soportar carga, porque hasta ahora sólo existía la artroscopia para ver como era el aspecto externo o incluso la histología, pero no teníamos la dureza del mismo y en estudios posteriores hemos comprobado, como decimos, que el tejido de cartílago de la variedad hialina es más blando y además de menor dureza.

Casuística

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Contamos con una casuística de más de dieciocho meses, quince casos, de los cuales en cóndilo interno hay 10, en cóndilo externo hay cuatro y uno en tobillo. El primer caso hecho, con Implante de condrocitos autólogos a nivel de tobillo, en el mundo lo hemos realizado nosotros, se trata de una lesión osteocondral, no osteocondritis, de la vertiente supero-externa del astrágalo, después de un esguince de tobillo con fractura del mismo, que se le colocó un Injerto de Condrocitos Autólogos, como luego veremos y su resultado fue excelente, pudiendo hacer el deportista su vida normal.

Sexo, doce varones y tres mujeres y la distribución por edad.

Por tanto mostramos 15 casos con más de un año y medio de evolución y en cinco de ellos hemos realizado artroscopia, medidor de cartílago y biopsia de la zona implantada y de la zona próxima.

Es importante significar que en este momento llevamos ya 34 casos hechos. Sólo uno en el tobillo, el resto ha sido en la rodilla. No tenemos hasta ahora ningún fracaso, aunque uno de ellos tiene una evolución anfractuosa, se trata de un paciente de más edad, de 51 años, pero el resto el resultado es muy bueno.

Con estos muy buenos resultados, el 90% ha hecho su vida normal, incluso deporte de competición, nos sentimos satisfechos de la técnica ICA y animamos a los dudosos a seguir en esta línea. ¡Es una gran esperanza para las articulaciones dañadas!.

Complicaciones en el I.C.A.

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Nosotros creemos que hay que tener mucho cuidado en soltar el torniquete y hacer una buena hemostasia para que no haya un hemartros que pueda mezclarse de alguna forma con el contenido del defecto osteocartilaginoso y de lugar a una perdida del mismo, así que el hemartros, lo consideramos como una complicación de la técnica.Debe soltarse el torniquete y hacer una hemostasia muy cuidadosa.

No hemos tenido infección en ningún caso y hemos tenido dos hemartros que hemos tratado con mucho cuidado.

La carga no la hacemos muy pronto, como alguno de los compañeros anuncian, esperamos unas ocho semanas, pero sí inicia la flexo-extensión de la rodilla tan pronto como el dolor se lo permite.

No hemos tenido, hasta ahora, ningún caso de destrucción del ICA, pero podría ocurrir. Esto se resolvería, en caso necesario, con una segunda operación.

Por tanto en las complicaciones como la infección, no hemos tenido ninguna. El hemartros dos, que hemos resuelto con cuidado, porque recomendamos soltar el torniquete para hacer una buena hemostasia. La carga no realizarla antes de las 6-8 semanas. Podría ser que la destrucción del ICA, que hasta ahora no hemos tenido, de lugar a una segunda operación y con ello reparar el defecto.

Estado Actual del I.C.A.

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Es importante determinar que es una técnica larga, puesto que se inicia con la toma del injerto de Condrocitos por artroscopia y que luego se reopera para el implante del mismo, por lo que necesita dos abordajes en la articulación de la rodilla, uno anteromedial para la rodilla y otra sobre cara anterior y superior de pierna para extraer el periostio.

Es una técnica no fácil, porque la sutura del cartílago con hilos de 5 ó 6 ceros, es dificultosa.Recomendamos que sea un hilo oscuro para que con el color blanco del cartílago resalte más.

Es una técnica cara, por su elaboración en USA y no está al alcance de cualquier enfermo, por el alto coste.

Hay que tener en cuenta los posibles fracasos por el hemartros que presente o porque no prenda el cartílago. Nosotros hasta ahora no hemos tenido ningún fracaso, aunque uno como digo va evolucionando lentamente.Pensamos que se debería hacer esta técnica en centros pilotos responsables de esta cirugía que no es sencilla.

El banco de tejidos podría ser el receptor de este cultivo celular autólogo que viene de Estados Unidos, para distribuirlo en buenas condiciones y se debería ampliar esta aplicación a otras articulaciones más, no sólo la rodilla, nosotros ya lo hemos hecho en el tobillo.

Es importante quizás esperar más tiempo para dar resultados, aunque Lars Peterson ha presentado casos 6 y 8 años después, con un aspecto artroscópico excelente del implante de condrocitos autólogos.

Pensamos que en la actualidad es obligatorio el aplicar el Medidor de Cartílago o Indentador en la evolución del ICA y comprobar su dureza y la de las zonas limítrofes, con el fin de tener una idea clara de lo que ocurre aquí.

Futuro del I.C.A.

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Deberá hacerse la técnica no tan abierta, quizás artroscópica y es sin duda el futuro, que es una gran esperanza como hemos dicho antes a las articulaciones dañadas. Como decimos es posible que esta técnica se haga artroscópica, con algunos avances como será el disparo de algunas grapas que sujeten el periostio al cartílago. La sutura de este periostio con el disparo de material biodegradable será un gran avance. El sistema del medidor del cartílago que nosotros preconizamos, hacerlo más sencillo, lo que hará mucho más fácil esta exploración. No aparecerá artrosis por lesión del cartílago o cartílago-óseo en los próximos años, lo que será un gran avance. Esta técnica precisa que se haga paso a paso y avanzar poco a poco, ya que la complejidad de la misma y coste de la misma, hace que sus indicaciones sean bien pensadas.

En este momento entre el grupo de Suecia, americano y nosotros tenemos más de 700 casos con buenos resultados, cercana al 90%, con enfermos muy bien elegidos.

Todos los componentes del grupo de trabajo hemos hecho la valoración de Linshon y ha sido todo uniforme en los resultados postquirúrgicos.

Alguno de estos lesionados hacen su deporte normal y de élite. Se trata de pacientes con una lesión osteocondral, con una profundidad de hueso no más de 6 mm. y con la colocación del periostio y el cultivo ha resultado de un gran éxito.

En las biopsias que hemos tomado como valoración histológica, se confirma según el informe histológico que el tejido de reparación es de naturaleza hialina y las características del tejido de la biopsia demostró que el lugar del defecto estaba cubierto por el elemento de implantación que habíamos colocado y tenía una naturaleza semejante al cartílago hialino y correspondía con los resultados clínicos del paciente.

La valoración mecánica, que hemos sido nosotros los primeros en realizarlo en el mundo, con el Indentador (medidor de cartílago nuestro) que nos proporciona la rigidez del cartílago normal que oscila de 3,6 a 6,1 Newton y el implantado que en estos casos está un poquito más blando, llegando a ser de 2,7 aproximadamente, pero de suficiente entidad para soportar la carga sin problemas.

Se demuestra que el ICA es un buen tratamiento para los defectos articulares, bien sean condrales u osteocondrales y también para la osteocondritis disecante y que en estos pacientes de dos años de evolución, podríamos decir que más del 85% tienen una buena respuesta.

El Medidor de Cartílago sería un elemento que nos podría ayudar mucho en la calidad del mismo.

Resumen

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El ICA es una técnica buena para las lesiones condral y osteocondral de los cóndilos femorales y a nivel del tobillo, y acaso en otras articulaciones.

La técnica desarrollada por Lars Peterson la hemos seguido sin ningún cambio a excepción de la toma del cartílago a nivel del cóndilo femoral interno con una pinza fenestrada que es un gran avance para no perder los fragmentos.

Después del estudio histológico y de estudios artroscópicos hechos, hemos aportado el estudio biomecánico del injerto con el medidor de cartílago que ha supuesto un gran avance, ya que nos indica cual es el aspecto de soporte de carga de la misma.

Mapa Modelo o Patern Cartilaginoso de la Rodilla

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(Elaboración Gracias al Medidor de Cartílago o Indentador de nuestra Invención)

Después de muchos años de hacer artroscopia y con más de 18.000 casos y de haber usado desde el año 88 el medidor prototipo de Acufex, el paso siguiente fue el Indentador o Medidor elaborado por el Instituto de Biomecánica de Valencia hemos afinado mucho en conocer cual es la dureza del cartílago de la rodilla.El paseo artroscópico de la rodilla se inicia viendo primero los fondos de saco. Inspeccionamos primero el hiato poplíteo, después fondos de saco, después la fascies lateralis de la patela, luego cresta de la rótula, luego la fascies lateralis, a continuación cóndilo femoral externo, cóndilo femoral interno, después platillo tibial interno, zona intercondílea o platillo tibial medio y el platillo tibial externo.

En este paseo enumeramos nueve zonas, tres en rótula, tres en cóndilos y tres en platillos tibiales. Podría hacerse una división mayor, pero esto facilita bastante. al médico ir concediendo una dureza determinada a cada una de estas zonas.

Después de muchos años de artroscopia y de haber realizado más de 18.000 y de haber hecho más de 600 artroscopias con medidor de cartílago de forma rutinaria como primer paso en cualquier artroscopia que hemos hecho para quitar un menisco, para vaciar un cuerpo libre, para una inestabilidad femoro-patelar o para una cirugía de LCA o LCP hemos diseñado la fórmula de la dureza del cartílago de la rodilla, confeccionando un mapa de la dureza del mismo basado en muchos cientos de pacientes, sobre todo en los 500 últimos, y en estos hemos usado sistemáticamente el medidor electrónico, que nos daba mucho más calidad.

Realizamos el estudio en personas desde los 15 hasta los 60 años y recorrido estas nueve zonas que decíamos al principio, tres en rótula, tres en fémur y tres en tibia, determinación más sencilla que el haber numerado más zonas que podríamos haber hecho y entonces hemos ido viendo la dureza del mismo en personas de 15 años, de 20, 30, 40, 50, 60 y hemos determinado una forma de dureza según estas edades y así apareció el mapa, modelo o Patern cartilaginoso de la rodilla.

Tomamos el mapa que hemos elaborado, le colocamos en el ordenador e iniciamos la medición de cartílago de cara lateral y cresta iliaca, en rótula, cóndilo, etc... Entonces comparamos cual es la dureza del enfermo que tenemos en la mesa de quirófano y el que tenía la media de los 500 anteriores, con lo que nos daría sobre la pantalla del ordenados la gráfica de la persona normal y la gráfica del enfermo.. Hemos ido comparandolo y esto es muy interesante para ver qué cartílago tiene una calidad determinada y qué cartílago puede acabar en una condrolisis, artrosis, degeneración, .....

A los 15 años de edad, la formación, modelo o Patern cartilaginoso de la rodilla, según más de 500 determinaciones con el medidor de cartílago, es de blando a duro, 3- 9- 2- 8- 4- 5- 6- 7- 1.

De los 20 hasta los 30 es 3- 9- 8- 5- 6- 2- 4- 7- 1.

De 30 a 40 es 9- 8- 3- 6- 5- 4- 2- 7- 1.

De 40 a 50 es 8- 9- 3- 6- 2- 5- 4- 7- 1.

De 50 a 60. es 8- 9- 6- 2- 3- 5- 4- 1- 7.

A partir de 60 es 8- 9- 6- 3- 2- 5- 4- 1- 7.

Esto tiene el gran valor de suponer que de esta forma tenemos un modelo sobre una pantalla normal y comparamos con el que hemos obtenido.

Esta es la primera comunicación que se hace en el mundo sobre el modelo de cartílago de la dureza del cartílago articular.

Pronto estarán dispuestas las cartas de ordenador del modelo cartilaginoso de rodilla normal de las diferentes edades que se introducirán en el ordenador y de forma simultánea apareceran los datos del paciente que estamos estudiando u operando.

Bibliografía

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BAUMGAERTNER, M.R. CANNON, W.D., Jr. VITTORI, J.M. SCHMIDT, E.S. MAURER, R.C.	"Arthroscopic debridement of the arthritic knee. Clin Orthop., 253: 197-202, 1990

BERT, J.M. MASCHKA, K.	"The arthroscopic treatment of unicompartmental gonarthrosis: a five-year follow-up study of abrasion arthroplasty plus arthroscopic debridement and arthroscopic debridement alone. J. Arthroscopy, 5:25-32, 1989.

BRITTBERRRRG, M. LINDAHL, A. NILSSON, A. OLHSSON, G. ISAKSSON, O. PETERSOM, L.	"Treatment of deep cartilage defects in the knee with autologous chondrocyte transplantation." N. Engl J. Med. 1994. 331:889-895.

CHILDERS, J.C., Jr. ELLWOOD, S.C.	"Partial chondrectomy and subchondral bone drilling for chondromalacia. Clin. Orthop., 144: 114-120, 1979.

COVENTRY, M.B.	"The effect of axial alignment of the lower extremity on articular cartilage of the knee. In Articular Cartilage and Knee Joint Function. Basic Science and Arthroscopy, pp. 311-317. Edited by J.W. Ewing. New York, Raven Press, 1990.

FUJISAWA, J. MASUHARA, K. SHIOMI, S.	"The effect of high tibial osteotomy on osteoarthritis of the knee. An arthroscopic study of 54 knee joints. Orthop. Clin. North America, 10:585-608, 1979

HOMMINGA, G.N. BULSTRA, S.K. BOUWMEESTER, P.M. VAN DER LINDEN, A.J.	"Perichondrial grafting for cartilage lesions of the knee. J- Bone and Joint Surg., 72-B(6): 1003-1007, 1990.

MINAS, T. "Treatment of Chondral Defects in the knee." Orthopedic Special Edition. Summer Fall 1997pp 69-74 OUTERBRIDGE, H.K.et al.	"The use of lateral patellar autologous grafit for the repair of a large osteochondral defect in the knee." J. Bone Joint Surg. 1995; 77A: 65-72.