Artritis Aguda. Papel de la artroscópia.

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Introducción

Es una complicación secundaria de las técnicas artroscópicas, rara, pero no excepcional, más frecuente cuando la artroscopia diagnóstica es seguida de cirugía artroscópica y sobre todo cuando se esterilizan los instrumentos en varias cirugías repetitivas. Cuando las artritis sépticas, tras artroscopia se presentan, es necesaria una actuación agresiva, aspiración inmediata, cultivo y antibiograma, antibioterapia IV, lavado articular a tensión y reposo.

Sobre más de 15.000 artroscopias las artritis representan sólo 16 casos, es decir el 0,1%, son datos de nuestro Hospital desde 1978 a 1995.

 

Normas para evitar las artitris sépticas post-artroscópia

Recomendamos los siguientes puntos:

	Esterilización cuidadosa del instrumental, sobre todo en cirugías repetitivas.
	Cuidar la limpieza de la piel y su desinfección. Afeitado de rodilla, poco antes de la cirugía.
	Dar antibióticos antes de la cirugía.
	Técnica cuidadosa y no usar mucho instrumental, sólo el estrictamente necesario.
	No tocar el extremo de los instrumentos que penetran en la rodilla y su limpieza se hará sólo con gasas.
	Evaluar bien el miembro a operar y operaciones previas o el propio cirujano preparar el campo y no cambiar mucho los colaboradores o el número de asistentes.
	Cuidar los portales con cicatrices próximas.
	Terminar la técnica con la extracción de todo el suero.
	Dejar dentro de la articulación un antibiótico de amplio espectro.
	Cuidar el control de portales que sangran tras la cirugía, porque pueden representar la entrada de gérmenes.
	No mojar el vendaje de rodilla en los cinco días postquirúrgicos.

La artritis séptica por la fibrosis que condiciona (cicatrización del edema), da lugar a disminución de la movilidad que nosotros consideramos es una artrofibrosis secundaria, la primaria es cuando no encontramos una causa de esa disminución de la movilidad, por tanto la artrofibrosis en la artritis séptica la denominamos artrofibrosis secundaria.

En nuestra estadística tenemos 16 casos, sobre 15.000 cirugías artroscópicas, lo que significa el 0,1%. Hemos visto en ellos que eran 15 por estafilococos y un proteus, con una sensibilidad de antibiograma bastante común. Se aisló bien el germen por tinción de Gram con medio de Sabouraud, medio de Lowenstein y tinción de Ziehl-Nilsen. Es importante señalar que la mayoría de los casos se presentaron en los primeros años con visión directa y sin pantalla. Hoy el porcentaje es mucho menor, la mitad.

Estos pacientes habían sido tratados con anestesia general, epidural y local. Últimamente en muchos casos utilizamos la anestesia epidural.

El tiempo medio de aparición de la artritis séptica después de la cirugía fue de dieciocho días.

Todos los enfermos fueron intervenidos en quirófanos habituales, con antisépticos habituales para la piel y una asepsia estricta en el campo.

Haciendo una pequeña revisión, encontramos que Jhonson tiene 5 de 12.505 (0,04%); Sherman, 3 de 2.640, (0,12%); D'Angelo, 9 de 4.000 (0,23%); Aritomi y Yahamoto, 2 de 58 (3,4%); Neal C. Small y M. Malek 19 de 8.791 (0,2%) y Guillén y colaboradores 16 de 15.000 (0,1%)

 

Norma clínica.

El dolor muy precoz, a veces casi la misma noche de la intervención, aumenta el volumen de la articulación, hay calor y rubor local, dolor nocturno insufrible, a veces, hiperestesia, limitación funcional y una rodilla flexa como actitud de máxima capacidad y un mal estado general, no importante, pero sí con febrícula.

Aunque las complicaciones en distintas revisiones se hacen en la cirugía mayor artroscópica, (del 1 al 15 por ciento), ligamentos, platillos. Es mejor no utilizar los corticoides intraarticulares en estos periodos de dudoso diagnóstico de infección.

El cultivo de líquido sinovial en 14 casos fue de Estafiloco Aureus, uno el Albus y un Proteus Mirabilis.

Los parámetros de curación que hemos llevado a cabo fueron tres cultivos seriados negativos, mejoría clínica y bioquímica en valores normales, sobre todo el ascenso de la glucosa y el aumento de la viscosidad del líquido sinovial.

La edad de estos pacientes era de 13 a 65 años, con una media de 35,4 años.

El estudio inicial se hizo con artrocentesis evacuadora y diagnóstica para aislar el germen. Se buscó siempre la hipercelularidad, que causa la turbidez del líquido sinovial, y con unos neutrófilos más o menos normalizados, pero con una glucosa que gradualmente va recuperando su cifra. Según asciende la glucosa, disminuye la celularidad y se normaliza los neutrófilos, la rodilla va hacia buena evolución.

Los parámetros de riesgo en esta cirugía, para nosotros, es un tiempo de isquemia superior a sesenta minutos o sobre todo a noventa y en pacientes con edad superior a 60 años.

 

Diagnóstico.

El Diagnóstico debe ser siempre clínico. El tiempo de isquemia en estas artroscopias, cuando fueron simples, tuvo una variación de 15 a 50 minutos, con una media de 40.

El tratamiento quirúrgico consistió en un lavado distensión aspiración. (Lavado para extraer el líquido introducción de líquido para distender la cápsula articular a gran presión aspiración fuerte del mismo con misión de arrastre, con un antibiótico, según cultivo y antibiograma que se añadía al suero). Estos lavados se hacen cada doce horas los dos primeros días, del tercero al séptico cada veinticuatro horas y posteriormente en días alternos, dependiendo de la evolución. El líquido sinovial infectado tiene hipercelularidad, neutrofilia, una glucosa casi a cero, un ácido láctico alto, proteína C reactiva alta, igual que el ácido úrico y el láctico deshidrogenasa.

La sospecha de artritis séptica se hace siempre por líquido sinovial, con estudio microbiológico y estudio bioquímico . El líquido sinovial de claro se torna incoloro turbio, tras un proceso infeccioso y desde luego no se trata de un dializador del plasma, como se dice que es el líquido sinovial desde los estudios de Bauer.

La cirugía se ha hecho siempre con lente esterilizada en Glutaraldehido al 2%, video cámara, distensión en cloruro sódico al 0,9% y el instrumental: pinzas, palpador, aspirador, son esterilizados en autoclave y en los últimos quinientos casos, en que la cirugía se ha hecho con láser, no ha habido ninguna modificación en la infección, incluso creemos que ha descendido, ya que los portales son menores y no se cambia de instrumental. Una vez que se ha introducido por un portal un instrumental, no se cambia, porque nosotros culpamos mucho de la infección a los cambios de instrumentales que a veces portan gérmenes desde las mesas al interior de la articulación y cuando esta técnica se realiza con un sólo instrumental, como es el terminal del láser Holmium, se reduce en cierta medida el número de infecciones.

Los objetivos del lavado articular es drenar el contenido articular para dar salida a productos de reacción articular y detritus; disminuir la presión de la articulación , así se alivia el dolor ; comprobar la eficacia del lavado articular, con un recuento leucocitario, cultivo, etc. y la artritis por Gram, tratadas con Aminoglucósidos mejora el efecto antimicrobiano.

La prevención , una asepsia rigurosa , tanto por parte del paciente, como del cirujano y quirófano. A nosotros nos preocupa mucho el número siempre alto de compañeros que están en quirófano viendo las intervenciones, sobre todo los últimos modelos de láser en nuestro Hospital. Una técnica quirúrgica correcta y lavado abundate post-cirugía artroscópica de arrastre, la mejor prevención.

Ningún caso de estos elegidos, tenía cirugía previa, para no culpar a ninguna otra técnica la complicación de la artritis. Había casos de meniscectomía artroscópica, un caso solamente de artroscopia diagnóstica, el resto siempre fueron quirúrgicos, bien para ligamentos o meniscos.

Se aprecian signos de remisión cuando desciende la celularidad en el líquido sinovial y aumenta la transparencia, viscosidad y la glucosa, signo capital, cuando la VSG y PCR disminuye y mejora el estado general.

El tratamiento quirúrgico , como hemos dicho anteriormente, es un sistema de lavado-distensión-aspiración y la sinovectomía artroscópica láser local , en los fondos de saco sobre todo.

 

Tratamiento.

El TRATAMIENTO se hace mediante deambulación en descarga, antibioterapia por vía general, a veces un artromotor para la rodilla y no necesariamente deben estar ingresados en el Hospital, ya que el 85% de nuestros casos es en tratamiento ambulatorio.

El antibiótico se puede administrar por vía parenteral, oral o intraarticular, según el antibiograma, pudiéndose añadir anti-inflamatorios, analgésicos, frío local o un vendaje de protección.

En todos nuestros casos las vías de abordaje fueron la vía infra-rotuliana externa y la vía infra-rotuliana interna. No se cierran los portales quirúrgicos en nuestro Hospital y la disminución de la viscosidad del líquido sinovial pone en peligro la integridad del cartílago articular, ya que aumenta la fricción con ello y al cambiar la composición física-química alimentan mal los condrocitos de la capa superficial y media, con lo que se presenta el binomio sinovitis-condropatia que describimos en 1979.

Como final diremos que sobre 15.000 artroscopias y cirugías artroscópicas, revisadas hasta 1993, hemos encontrado como complicaciones: hemartrosis en 180 casos que representa el 1,2%, infección en 16 casos que supone el 0,1% y tromboembolismos en 31 casos que es el 0,2%.

Tenemos dos casos de artritis por hongos, ( scedosporium apio spermun ) uno de 20 años de evolución y otro de seis meses, que serán objeto de otra publicación.

 

Bibliografía.

CHRISTPHER, G.W. et al.:	"Meningococal arthritis, bacteremia, and ostomyelitis following arthroscopy."
LINDENBAUM, B.L.:	"Complications of knee joint arthroscopy"- Clin. Orthop. 160:158. 1981.
MADRIGAL ROYO, J.Mª.:	"Rodilla séptica" Principios de cirugía artroscópica.